摘 要：目的：探讨CT定向锥颅治疗高血压性脑出血，提高患者的生存率，降低死亡率。对68例患者进行临床回顾性分析。方法：采用CT定向锥颅穿刺抽吸血肿。结果：68例患者治疗结果显示：良好51例，不良17例，其中死亡6例，良好占75%。发病至锥颅治疗时间2～48 h，平均32 h。结论：对高血压性脑出血患者实施CT定向锥颅治疗能有效提高其生存率。
关键词：锥颅；高血压性脑出血
陕西省彬县县医院自2002年开始运用CT定向锥颅治疗高血压脑出血以来，共计为68例高血压脑出血患者实施了该治疗，取得了较为满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：68例患者中，男38例，女30例，年龄36～79岁，平均62.8岁。全部病例均有高血压病史。根据高血压脑出血患者意识状况分级标准：10例Ⅰ级（意识清楚或混乱）；13例Ⅱ级（昏睡）；24例Ⅲ级（浅昏迷）；17例Ⅳ级（中度昏迷）；4例Ⅴ级（深昏迷）。出血量30～107 ml，平均53ml，中线移位0.3～1.8 cm，平均0.75 cm。出血部位：48例丘脑和基底节区，11例镊顶部，9例枕部。19例血肿破入脑室，其中8例血中大量且在3、4脑室形成铸型。发病至锥颅治疗时间2～48 h，平均32 h。
1.2 方法步骤：①根据CT定位，利用立体定向技术以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管非重要功能区。②根据CT定位计算进针深度，消毒铺巾，局部麻醉，用自制“T”形锥直接锥入，穿破硬脑膜后，固定头皮，防止移动或滑脱，拔出锥子，将导丝穿入一次性硅胶脑科吸引管，插入颅骨钻孔，达预计的深度后，固定引流管，拔出导丝。③接注射器后缓慢抽吸，脑实质出血量＜40 ml者可一次性吸除血肿量的70%，对于＞40 ml的血肿抽出血量的40%左右时停止抽吸，接引流袋，可用生理盐水100 ml加尿激酶100万U反复冲洗，且适量保留，2～4 h后开放，并接负压吸引，血肿全部或大部分都可清除[1]。④第2天复查头颅CT，调整引流。
1.3 疗效评定：按日常生活能力分为五级[2]：完全恢复日常生活能力为Ⅰ级；能够有独立日常生活能力并恢复部分社会生活能力为Ⅱ级；日常生活稍需人帮助为Ⅲ级；保留意识但卧床不起、日常生活需人帮助为Ⅳ级，植物生存状态为Ⅴ级。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级效果为良好，Ⅳ、Ⅴ级效果为不良。
2 结果
生存者于出院后6个月随访，对68例患者治疗结果显示：良好51例，不良17例，其中死亡6例，良好占75%。死亡原因分析：3例因术后中枢性高热及多脏器功能衰竭死亡；3例因发生重度脑疝中枢衰竭死亡。
3 讨论
非手术的保守治疗是高血压脑出血传统的治疗观念，病死率及病残率很高，疗效不佳。传统外科治疗高血压脑出血的方式是开颅清除血肿，但需要全身麻醉，手术创伤大，老年人对手术耐受能力较差，效果及临床推广不理想。采用CT定向锥颅治疗利用负压吸引及尿激酶溶解持续引流，利于提高血肿清除率，减轻脑水肿，防止脑疝形成，提高生存率和促进脑功能恢复[3]。就本组患者治疗结果分析可以看出，该疗法是降低脑出血患者急性期病死率的重要措施，具有重要的临床意义。
手术适应证：①基底节区血肿出血量在40～60 ml之间；②意识清楚或意识障碍较轻，无明显脑疝表现者；③大脑深部血肿尤其是丘脑区血肿量在35～40 ml之间者；④老年人不能耐受开颅手术或高龄反复多部位脑出血或合并脑梗死体质较弱者。有研究发现，年龄在60岁以上体质瘦弱者血肿穿刺比体质肥胖年龄较轻的患者成功率高，这可能与某种凝血机制有关。
手术时机：许多学者主张在6～24 h内完成，争取进行超早期手术，尽早清除血肿，有利于神经功能的改善及挽救生命[4]。观察发现，患者肢体功能恢复主要取决于出血量及部位。
手术注意事项：①穿刺点应避开血管丰富区及脑主要功能区；②为防止血凝块堵塞，影响引流效果，放置引流管时应选管径较粗（0.3～0.5 cm）、侧孔多的引流管；③锥颅血肿碎吸术后再出血有报道为6.8%，本组出现2例（2.9%），原因可能是快速减压形成低颅压或负压所致[5]。所以，对超早期或年老伴重度脑萎缩及血肿量在100 ml以上者吸除量要相对保守些，以防高颅压突然下降而引起再出血等并发症的发生。术中吸除血肿量应控制在70%左右，余下血肿通过引流管内注入尿激酶溶解慢慢引流出来。
4 参考文献
[1] 王忠诚.脑血管病及其外科治疗[M].北京:北京出版社,1994:171.
[2] 赵德川,康建军,赵 彪.血肿穿刺抽吸术治疗危重型高血压脑出血[J].中华神经外科杂志,1998,4(1):22.
[3] 周列民.脑出血血肿穿刺碎吸引流术及其影响因素[J].中华医学杂志,1995,22(1):29.
[4] 阎少琴,孔凡元,杜秦川.电子计算机断层扫描定位抽吸术治疗脑出血的疗效观察[J].广州医学,1996,11(1):38.
[5] 陈牺光.高血压脑出血治疗新技术-简易定向碎吸术治疗颅内器质性病变[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1994:22.
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