摘 要：目的：探讨临床采用外固定微动加压对指掌腕骨骨折的临床治疗效果。方法：选择收治的指掌腕骨骨折患者46例，采用外固定半螺纹钉或克氏针微动加压治疗，术后6～12个月随访。结果：46例患者术后3～8周拆除外固定器，平均4.6周。所有患者经治疗后均获得临床骨性愈合。X片检查可见患肢桡骨长度恢复至对侧手水平，关节面平整，平均掌倾角为-8.7°，平均尺偏角为22.3°。拆除外固定架后，桡骨长度、掌倾角和尺偏角无丢失情况。疗效依据Dienst功能评定，优良率达91.3%。1例患者出现针孔感染，给予对应治疗。结论：外固定微动加压可以有效促进指掌腕骨骨折，疗效较好，值得临床广泛推广。
关键词：指掌；腕骨；骨折；加压外固定
指掌腕骨骨折时临床多发常见骨折，特别像桡骨远端骨折，约占全身骨折的17%，多数桡骨可通过手法复位外固定治愈，但复位后腕关节最佳固定位尚无定论，对于创伤较大或累及面较广则需手术治疗[1]。由于骨折后手部小肌肉较多，固定困难，骨折容易复位，再移位率高。骨折患者早期复位治疗对于后期骨折愈合和手部腕部功能恢复非常重要。传统保守治疗不能兼顾创伤累及关节面和干骺端粉碎，易形成畸形愈合，出现握力下降和创伤性关节炎等并发后遗症。骨折后固定是骨折治疗的关键，为减少固定不当诱发的后遗症，固定方法和方式得到了长足的发展，一系列固定器材涌现，结合了人体生理解剖构造的特点和生物力学特点，完善固定方法。桡骨远端骨折，以往的石膏闭合复位固定会出现再移位以及轴向短缩，可引发永久性伤残[2]。近年来，为提高骨折稳定性，多采用手术治疗。但对于骨质疏松患者和高能量损伤患者，手术中应用复位钢板内固定则效果非常不理想。为了解决这一问题，应用外固定架逐步走入人们的视野。外固定后，通过微动加压调节复位，逐步获得稳定性，有效提高了骨折恢复和功能恢复，且并发症少。选择2009年1月～2010年3月收治的指掌腕骨骨折患者46例，采用外固定半螺纹钉或克氏针微动加压治疗，取得了较好的治疗效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2009年1月～2010年3月收治的指掌腕骨骨折患者46例，其中男24例，女22例，年龄16～74岁，平均58.46岁。左侧18例，右侧26例，双侧2例。受伤原因，交通撞击伤18例，坠落伤9例，跌伤14例，机械伤5例。伴有合并伤9例，颅脑损伤3例，腹部损伤4例，腿部损伤1例，尿道损伤1例。入选病例均为新鲜骨折，其中闭合性骨折28例，开放性骨折18例。根据AO分类，分得B3型15例，C1型17例，C2型9例，C3型5例；按Frykaman分型，分得Ⅰ型9例，Ⅱ型8例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例，Ⅶ型3例。受伤至手术时间1～10 d，平均7.3 d。患者初入院时，掌倾角-36°～24°，平均-6.4°；尺偏角0°～25°，平均15.3°；桡骨高度为0～9 mm，平均4.0 mm；塌陷程度2～12 mm，平均移位塌陷4.8 mm。
1.2 手术方法：骨折处置：桡骨远端稳定性骨折。取仰卧位，对患肢进行臂丛神经进行麻醉后，行常规消毒，开放性损伤应当进行伤口清创以关闭伤口。选择避开神经、血管，在近节指骨尺侧方，钻入1～2枚半螺纹钉或克氏针，直径为2.0 mm，置入到第2掌骨的桡背侧并穿透骨皮质；在掌骨中部将远侧钉置入并穿透骨皮质；在第2掌骨基底将近侧钉置入并穿透骨皮质。将外固定架1～2枚半螺纹钉或克氏针置入到桡骨中部垂直桡骨纵轴平行位置，需要穿透桡骨对侧皮质。在完成穿针后，采用手法整复，通过施加牵引对骨折进行复位矫正。透视检查效果满意后，继续施加牵引，安装外固定支架主体连接杆、钉栓等部件，最后将螺钉拧紧，将装置锁牢。腕关节的固定位置确保在尺偏中立位或尺偏轻度屈腕位。手术过程中采用X线检查配合，实时监控骨折端的复位情况。手术最佳效果是在伤后3 d内进行。
桡骨远端不稳定性骨折。对患肢进行臂丛神经进行麻醉，开放性损伤应当进行伤口清创以关闭伤口。前臂取中立位，屈曲腕关节并桡偏，状态保持牵引。首先，于第2掌骨基底部纵向切约1 cm的口，将周围软组织分离至骨面，制放套筒，钻头钻通双侧皮质后，置入外固定支架螺钉。采用同等方法在第2掌骨中段置入1～2枚远端半螺纹钉或克氏针。在桡骨远侧中下端距骨折端约5 cm处皮肤进行切口，将周围软组织钝性分离至骨面后，用钻头钻孔，近侧置入半螺纹钉或克氏针3～5枚，均穿透皮质。置入后认真检查安装质量，确保支架安装一次成功手术过程中也需采用X线检查配合，当复位效果是满意时，锁紧全部关节使腕关节位于骨折稳定位置。
若骨折为桡骨粉碎或关节面严重塌陷，复位后仍存在明显的骨缺损，可行植骨以保证腕关节掌倾角和关节面的连续完整性。若存在下尺桡关节不稳定或尺骨远端骨折，可加用尺骨弓型固定夹以保证关节面的平整。
1.3 术后处理：术后抬高患肢，常规给予抗生素3～5 d，术后1～2 d拔引流管。术后针孔每天均需用碘伏消毒，保持清洁干爽。经常注意外固定支架各个螺钉稳定性，若有松动及时调整。术后第2天即可活动掌指关节，进行指间关节的屈伸活动。术后第1、3、6周进行复查，X片检查骨折复位情况。发现再移动要及时调整。术后每两周微动加压1次，其后根据X片检查结果逐步调整压力和负重。
术后手部活动：①术后1周抬高患肢，单纯进行手指运动联系；②术后2～3周在患者能够承受的疼痛度下进行腕关节屈伸练习，逐渐加大活动范围；③术后4周则重点进行腕部旋转功能。
术后6～8周X片验证骨折是否临床愈合，骨痂生成则可拆除支架，并敦促患者继续进行手部功能锻炼。
1.4 Dienst功能评价标准[3]：患者经治疗后，随访后若患者无疼痛感，活动不受限，客观评价患者功能无损伤、握力与无损伤手相同，掌屈或背伸减少低于15°则为优；若患者偶尔感觉疼痛，剧烈活动受限，功能恢复接近正常，握力接近对侧手，掌屈或背伸减少为15°～30°为良；若患者经常感觉疼痛，工作轻度受限，功能减弱，握力与对侧手相比减弱，掌屈或背伸减少为30°～50°为可；若患者持续感觉疼痛，正常活动受限，工作能力减弱，功能明显减弱，握力与对侧手相比明显减弱，且掌屈或背伸减少超过50°为差。
2 结果
46例患者术后随访6～12个月，3～8周拆除外固定器，平均4.6周。所有患者经治疗后均获得临床骨性愈合。X片检查可见患肢桡骨长度恢复至对侧手水平，关节面平整，平均掌倾角-8.7°，平均尺偏角为22.3°。拆除外固定架后，桡骨长度、掌倾角和尺偏角无丢失情况。疗效依据Dienst功能评定，优16例，良26例，可3例，差2例，优良率达91.3%。1例患者出现针孔感染，给予加强换药和抗感染治疗后症状消失，术前合并神经损伤患者，术后随访已恢复至正常。
3 讨论
指掌腕部骨折将严重影响手部运动功能，近排腕骨背侧通过桡月韧带与桡骨背侧连接，而近排腕骨与远排腕骨无韧带，掌腕屈位会朝向背侧方向产生一定挤压力，加大骨折移位，所以有效固定对于指掌腕部骨折预后非常重要[4]。传统临床治疗采用手法复位，但不能兼顾创伤累及关节面和干骺端粉碎，易形成畸形愈合，出现握力下降和创伤性关节炎等并发后遗症。临床传统手术治疗选用钢板或髓内钉固定，易造成广泛骨膜剥离，产生应力阻挡效应，易形成骨折不愈合、感染、钢板断裂或断钉等并发症。相比较而言，外固定可以避免广泛的骨膜剥离，有效保护骨折端的血运，促进修复软组织。而且外固定可以较好的固定骨折部位，不限制其他关节的活动，患者术后即可进行功能恢复练习，不同于石膏外固定造成的活动受限、关节僵硬、肌肉萎缩以及深静脉血栓的发生几率[5]。外固定，患者可以不需住院即可拆除，减少了患者的痛苦和经济负担，具有独特优势。所以骨折后固定是骨折治疗的关键，外固定结合了人体生理解剖构造的特点和生物力学特点，通过外固定治疗指掌腕部骨折。
外固定后通过加压可以促进骨折预后，加压可以增加骨折端的紧密程度，缩短骨细胞行进距离和时间，促进骨化和骨痂生长，微动加压为骨折预后提供了良好的生物动力环境。有报道表明外固定微动加压可以激活成纤维细胞的成骨能力，重排纤维骨痂，而且外固定后应力随时间呈递减趋势，加速骨折愈合。适当的牵引可有效的恢复骨折长度和正常排列，牢固骨折端复位，有效避免了骨折复位后长度的短缩以及碎骨块挤压造成的关节面不平等，预防复位畸形。本研究采用外固定后，通过半螺纹钉或克氏针逐渐调整牵引量，维持骨折断端复位后的稳定性，取得了较好的临床治疗效果。Dienst功能优良率达91.3%。外固定操作简单，通过外固定架可以牵拉韧带，可以延长桡骨纵轴，增宽关节狭窄，利于功能恢复[6]。
综上所述，外固定微动加压临床治疗指掌腕部治疗效果好，患者可以早期就进行功能锻炼，患者住院时间少、痛苦小、经济负担少。通过外固定可有效保护骨折端血运，防止骨膜剥离，纵向加压骨折端，促进骨折愈合。同时早期功能锻炼，加快骨折后康复。
4 参考文献
[1] 王万宗,王秋根,张秋林.外固定加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].中华骨科杂志,2005,25(1):165.
[2] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:4.
[3] 张双喜,顾方端,朱广明,等．桡骨远端塌陷粉碎性骨折疗效观察[J].实用骨科杂志,2006,5(12):404.
[4] 于仲嘉.实用骨科手术学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1996:25.
[5] 邓迎生,张秋林,王秋根,等.掌侧钢板结合外支架治疗高能量损伤C3型桡骨远端骨折[J].中国骨伤,2009,22(7):543.
[6] Wysocki RW,Kapotas JS,Virkus edullary nailing of proximal and distal one-third tibial shaft fractures with intraoperative two-pin external fixation[J].J Trauma,2009,66(4):1135.
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