摘 要：目的：探讨跟骨骨折内固定术后皮瓣坏死的原因及对策。方法：对跟骨骨折行手术治疗15例，均行外侧切口，接骨板切开复位内固定治疗。结果：15例患者伤口均甲级愈合，无一例发生皮瓣坏死。结论：采用正确的手术切口设计和对皮瓣的保护，是避免跟部软组织坏死的关键。
关键词：跟骨骨折；内固定；皮瓣坏死；预防
跟骨骨折占跗骨骨折的60%～65%，所有骨折的2%[1]。致伤原因最常见的是高处坠落。随着建筑业及交通业的发展，跟骨骨折发病率有升高趋势。对于“SandersⅢ，Ⅳ”型骨折，现多主张采用足跟外侧切口、切开复位及钢板内固定治疗。部分患者术后会出现创口边缘皮肤坏死导致创口不愈合等问题。有统计，其皮瓣坏死率在8%～20%之间[2-3]。术区皮瓣坏死往往迁延不愈，甚至发生骨髓炎导致手术失败。于2007年前共收治需手术的跟骨骨折患者11例，术后发生伤口迁延不愈者共9例，发生率为81.8%。于2007年以后，注意术中对软组织的保护，治疗15例手术患者，无一例发生皮瓣坏死。
１ 资料与方法
1.1 一般资料：本组15例，均为高处坠落伤单侧跟骨骨折，Sanders分型Ⅲ型6侧，Ⅳ型5侧。均为男性，年龄15～53岁，平均36岁。合并伤：胸腰椎骨折2例，胫腓骨骨折1例。均为闭合性骨折。
1.2 术前准备：术前常规应用七叶皂甙钠静脉滴注消肿，根据软组织肿胀情况加用甘露醇及地塞米松静脉滴注。骨折处均行石膏托外固定制动，抬高患肢减轻肿胀。
1.3 手术方法：伤后肿胀消退后，皱纹试验阴性时手术。约4～11 d，平均9 d。手术采用跟骨外侧“L”形切口，纵向部分起于外踝上5.0 cm，位于跟腱的前缘下行至外踝下弧形向前延伸至第5跖骨基底，直到跟骨表面。切口于“L”形转为水平后，切口宁低勿高，位于外踝与足底皮肤移行处最佳。游离腓肠神经及腓骨长短肌腱，骨膜下分离切口两侧皮瓣，把腓肠神经及腓骨长短肌腱保留在皮瓣内，牵开皮瓣。然后，用4号线全层间断缝合皮瓣，避免皮瓣分层，影响皮瓣血供。直视下通过撬拨恢复关节面的平整，重建钢板塑形后在跟骨外侧壁上做内固定，于骨膜下放置血浆引流管，接负压吸引器。全层缝合伤口，弹力绷带加压包扎。术后石膏外固定，抬高患肢，一般于1～2 d拔除引流管。早期于保护下行下肢功能锻练，练习活动下肢肌肉，以减轻水肿。
1.4 术后用药：术后应用广谱抗生素预防感染，并消肿治疗。均未使用止血药。术后注意切口引流通畅，及时更换敷料，保持切口干燥。局部理疗，有效血循环增加，促进切口愈合。
2 结果
所有患者骨折复位固定良好，足弓恢复，未出现皮瓣坏死。
3 讨论
3.1 创口不愈合的原因分析：①解剖特点因素：跟骨外侧软组织相对较薄，皮肤血管分布不规则，血管数目较足底明显减少[4]。跟骨外侧“L”形切口远侧段上下方皮肤软组织上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方跖部由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位血循环较差，术后易引起创口边缘皮肤坏死，导致创口不愈合的发生。这与本组患者观察到的伤口皮肤坏死部分位于“L”形切口的交角处相符合。此外，足外侧方血供系由腓动脉及其分支供应，此结构易损伤，出现创口皮缘坏死；②与手术时机有关：伤后即手术治疗可减少术后肿胀、创口愈合困难等并发症。伤后3 d左右为跟骨骨折肿胀高峰期，此时极易出现张力性水泡，故其手术时间应在肿胀高峰期前或后手术时机当在在肿胀减退而疤痕组织又未形成前，较理想的手术时间，以3～7 d为宜，如已出现张力性水泡，手术延迟到伤后10～14 d。不要超过2周，否则切口更长，剥离更广泛，创口不愈合发生率将升高。本组病例中，有10例是受伤7 d后手术的，其中8例出现伤口不愈合，创缘皮肤坏死。
3.2 选择正确的手术入路：切口位置宁低勿高，当切口水平段位置偏上时，很容易损伤跟外侧血管及皮神经，使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。另一方面切口位置偏高，放置和固定钢板时，跟外侧皮肤必须潜行剥离，并用力向下牵拉，易造成皮肤挫伤，甚至坏死，导致切口愈合困难或不愈合。
3.3 手术操作技术[5]：手术动作粗鲁，损伤或加重组织损伤；逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜时致皮肤与皮下组织分离，皮肤失去血供；骨折复位后跟骨的形态未恢复，内固定物植入后使创口张力较高，导致创缘皮肤坏死，创口不愈合的发生；过多使用电刀烧灼及过度损伤软组织容易创口脂肪液化性坏死；伤口皮下组织缝合不紧密，关节液的渗漏也可引起创口不愈合。因此，术中应保护皮肤及皮下组织，不用镊子夹持，用丝线牵引或用克氏针固定来显露切口以减少对组织的创伤。注意尽可能对跟骨内外翻及增宽畸形进行矫形，尽量恢复Bohler角。本组病例吸取以上教训后，均采用全层切开及皮瓣的全层缝合，是与我科原来手术的区别，经上述处理后，皮瓣坏死率有明显的差异。
3.4 神经损伤：创伤愈合时支配受损组织的周围神经通过释放神经肽等介质，参与伤口愈合调控。外侧切口一旦损伤腓肠神经，将会增加创口不愈合的可能性。术中应注意将神经游离出来加以保护，或不游离而将神经留在软组织内以克氏针牵开保护。如果术后发现神经损伤，则应加强神经营养治疗。
3.5 止血带和电刀的使用：有作者认为，术中使用止血带和电刀是造成皮瓣缺血坏死的主要原因[6]。但经我科2007年前后患者手术效果的比较，上述患者均使用了止血带和电刀，其结果有明显的差异。故我们认为，正确的手术切口设计和对皮瓣的保护，是避免跟部软组织坏死的关键。
对于严重的跟骨骨折应该作好充分围手术期的准备。闭合性骨折术前应用甘露醇等药物消除肿胀，应注意手术时机在肿胀有明显消退后，但等待时间不宜超过2周。切口上段与下段应呈弧形，角度在120°～130°之间，切开时不要逐层剥离，要注意保护腓肠神经的完整性，应当尽量恢复跟骨解剖外形。跟骨骨折复位固定并不困难，但临床上切口皮瓣坏死率高，并使患者住院时间明显延长。可见，术中对跟部软组织的保护对手术的成败有至关重要的作用。
4 参考文献
[1] Lim EVA,Leary cations of intra-articular calcaneal fracture[J].Clin orthop,2001,39(1):7.
[2] Benirschke SK,Kramer healing complications in closed and calcaneal fractures[J].Orthop Trauma,2004,18(1):1.
[3] Tennent TD,Calder PR,Salisbury RD,et operative management of displaced intra-centre fractures of the calcaneum:a tow-centre study using a defined protocol[J].Injury,2001,32(3):491.
[4] 郭世拔.骨科临床解剖学[M].济南:山东科学技术社,2001:103.
[5] 坎贝尔.骨科手术学[M].第10版.山东:科学技术出版社,2006:3.
[6] 邹 剑,章 玮,张长青,等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析[J].中华创伤骨科杂志,2006,7(4):647.
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