摘 要：目的：观察闭式引流和灌注无水乙醇治疗恶性胸腔积液的疗效和不良反应。方法：恶性胸腔积液住院患者20例，采取安置胸腔闭式引流管，引流出胸腔积液后腔内注入无水乙醇治疗。结果：20例患者中，完全缓解19例，部分缓解1例。结论：胸腔内灌注无水乙醇治疗和预防癌性胸水疗效肯定。
关键词：恶性胸腔积液；引流术；无水乙醇
癌性胸水是恶性肿瘤晚期常见的并发症，是恶性肿瘤死亡的重要原因之一，预防和治疗胸水对延长患者生存期和改善生活质量有非常重要的意义。2005年11月～2010年6月，用乙醇治疗癌性胸水和预防肺癌术后产生胸水20例，疗效非常满意。现报告如下。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组20例，男14例，女6例，年龄40～85岁。原发病为肺癌17例，乳癌2例（双侧性1例），恶性胸膜间皮瘤1例。胸水量700～3 100 ml（包括2例肺癌手术治疗者）。3例无胸水，手术探查胸膜有多发转移结节。4例手术治疗患者，3例做了姑息性肺切除。有胸穿抽液和化疗史者3例，1例有积液包裹。
1.2 治疗方法：根据胸部X线和B超检查定位，选择积液较低点安置胸腔闭式引流。置胸管时放出胸水约800～1 000 ml，以后每隔半小时放100～200 ml，直到胸水放完才能灌注乙醇。在灌注乙醇前可先注射杜冷丁等止疼药物。快速灌注2%普鲁卡因100～150 ml，作胸膜表面麻醉，变换体位后立即开放胸管排出，以免吸收产生全身麻醉样反应。快速灌注95%以上的乙醇100～200 ml，变换体位后放出，接着灌注生理盐水500 ml冲洗胸腔，开放胸管持续引流。3 d后每天胸水量小于100 ml，拔胸管。胸腔手术患者有胸水或胸膜转移者，开胸后或关胸前用95%以上乙醇浸泡全胸膜，5 min后用生理盐水冲洗，按常规关胸。
2 结果
2.1 疗效：胸腔灌注乙醇治疗后，一般3～5 d消退，胸膜产生广泛粘连，不再产生胸水。本组胸水患者14例CR 13例（92.8%），随访5～23个月，无复发。PR 1例（7.2%），其原因可能为积液包裹或用乙醇量不足。3例肺癌伴胸膜转移者术中经乙醇处理，术后始终未产生胸水。因此本组总有效率为100%。
2.2 不良反应：不良反应主要有胸痛和嗜睡。嗜睡1例，为女性患者乙醇耐量差，乙醇排出不顺利。胸痛2例，1例老年患者灌注普鲁卡因不足（70 ml），变换体位不够，灌注乙醇时引起部分胸膜刺激性疼痛；另1例曾多次胸腔化疗，胸膜肥厚，引起持续性胸痛。
3 讨论
3.1 乙醇治疗癌性胸水的机理：癌性胸水随着量的增加，压迫肺部，导致肺不张和肺部感染加重。近10余年来采用胸腔内灌注药物治疗恶性胸水的方法有了较大的进展，方法是胸穿抽液或用闭式引流后将药物用生理盐水稀释注入胸腔[1]。所用药物大致可分为：①硬化剂：如滑石粉和四环素等[2]；②化疗药物：顺铂（PDD）、卡铂（CBP）、博莱霉素（BLM）等[3]；③生物反应调节剂：白细胞介素-2（IL-2）、干扰素（IFN）、沙培林等[4]；④中药制剂：康莱特注射液、榄香烯乳剂等[5]。治疗的作用机理为：①刺激胸膜引起炎性反应和粘连，消灭胸膜腔隙；②直接杀灭癌细胞；③增强集体免疫能力。
乙醇对胸腔有强烈的刺激作用，能使细胞蛋白质凝固，细胞坏死，破坏胸腔，产生广泛炎性反应和粘连。乙醇能杀灭胸腔浮游的癌细胞，并能渗入组织内，深度达1 mm以上，杀灭胸膜表面的癌结节。
3.2 影响效率的因素
3.2.1 胸腔麻醉不全：乙醇对胸膜有强烈的刺激性。胸膜麻醉不全，灌注乙醇将引起剧烈疼痛而终止乙醇灌注，使部分胸膜不能浸涧乙醇，影响疗效。
3.2.2 包裹性胸腔积液和胸膜肥厚：由于反复多次胸腔内药物治疗未能消灭胸水，可形成包裹性积液和胸膜肥厚，后者影响肺膨胀。
3.2.3 乙醇浓度：75%乙醇组织渗透性最佳，对细胞蛋白的凝固作用则和乙醇的浓度成正比。注入胸腔的乙醇受胸腔积存液体的稀释，但只要胸内液体不太多，乙醇浓度不太低，均可取得满意的治疗效果。当胸腔堵塞时，胸腔可能有液体积存，甚至注入的麻药不能排除，会明显影响乙醇浓度，必要时需加大乙醇用量。
3.3 不良反应的预防
3.3.1 乙醇中毒的预防：乙醇中毒后引起长时间嗜睡，与患者的乙醇耐受量和大量乙醇吸收相关。患者乙醇耐受量小或胸管通畅不佳时要注意控制乙醇用量。
3.3.2 刺激性胸膜疼痛的预防：乙醇对胸膜有强烈的刺激作用，引起短暂剧烈疼痛。一般镇痛药不能达到无痛治疗。用普鲁卡因作胸膜表面麻醉，效果良好，但必须保证全部胸膜均能沾染药液，特别要注意胸顶部。老年体弱患者普鲁卡因用量小时，变换体位又不方便，易造成胸膜阻滞不全。
4 参考文献
[1] 郝春成.恶性胸腔积液的治疗进展[J].实用肿瘤学杂志,2009,23(2):192.
[2] 王力伟.恶性胸腔积液的综合治疗新进展[J].中国肿瘤临床,2006,33(4):236.
[3] 吴德林.顺铂双涂径治疗恶性胸腹水55例[J].临床内科杂志,2003,20(12):651.
[4] 贾晓林,蒋秋明,董 松,等.重组人IL-2,治疗恶性肿瘤胸腔积液42例临床观察[J].肿瘤学杂志,2006,11(6):469.
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