摘 要：目的：探讨腰—硬联合麻醉在前列腺汽化电切除术中的麻醉效果。方法：选取395例择期手术患者，在腰—硬联合麻醉下行汽化电切除术。结果：所有患者均在腰—硬联合麻醉下完成手术。结论：腰—硬联合麻醉下给予低浓度小剂量的局部麻醉药可满足手术要求。
关键词：腰—硬联合麻醉；汽化；电切术；生理退化
经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）是目前治疗前列腺肥大常用的手术方法，具有创伤小、恢复快、安全性高等优点。鉴于老年人生理改变及汽化电切术的特点，麻醉处理存在一定的特殊性。现将所做TUVP术395例麻醉处理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取395例患者，年龄58～85岁，平均72岁。心功能Ⅰ～Ⅱ级。其中伴高血压病92例；冠心病、心律失常57例；慢性阻塞性肺疾病78例；糖尿病31例；同时合并两种和两种以上疾病62例。手术时间35～106 min，平均75 min。
1.2 麻醉与监测：全部病例首选腰—硬联合麻醉，穿刺部位选择L2～3或L3～4间隙，穿刺成功后给予0.5%布比卡因，头侧置管3～4 cm麻醉平面控制在T10以下术中给予咪唑地西泮1～1.5 mg镇静，鼻导管或面罩给氧。常规监测Bp，ECG，SpO2，RR。术中灌洗液5%葡萄糖或4%甘露醇，高度60 cm。手术时间超过50 min者常规静脉推注速尿20 mg。
2 结果
麻醉效果均比较满意。麻醉中出现低血压69例（血压下降20%）术中心动过缓33例。出现寒战12例，其中合并出现烦躁，心慌胸闷，SpO2下降至90%以下6例。
3 讨论
老年患者因各系统器官均存在不同程度的生理退化，常合并有心肺功能疾病，心肺储备差，实施麻醉时有一定的特殊性。本组病例合并心，肺疾病患者126例，占总数的32%，而这些合并症加重了麻醉的管理难度，也增加了手术并发症的发生率。本组39例出现低血压，34例发生在麻醉起效后10～15 min内，与患者禁饮禁食，椎管内麻醉引起阻滞区域血管扩张，回心血量有关；另5例发生在手术结束，由截石位改平卧位时，因体位改变回心血量减少所至。经适当调整输液速度并给予小剂量麻黄碱后恢复正常。麻醉中出现高血压25例，25例均有高血压病史。静滴咪唑地西泮1～1.5 mg静卧后15例降至正常，可能与患者精神紧张，交感神经兴奋所致，另6例经降压治疗，血压降至正常后行麻醉操作；手术开始后高血压4例，为麻醉平面低患者自觉腹部不适诱发，经硬膜外腔给药后缓解。本组病例心动过缓发生率高，与老年患者随年龄相关的植物神经功能下降，内源性β-受体阻滞的机制有关[1]。老年人自身迷走神经兴奋性高，电切前列腺和冲洗膀胱时进一步升高迷走神经张力，导致心率减慢，静脉推注阿托品后均得到缓解，术中寒战32例，可能与大量灌洗液冲洗带走热量，而老年人基础代谢率低，产热少，对寒冷的血管收缩反应减弱，体热丢失致低温引起寒战有关，经静脉推注地塞米松5 mg与保温处理30例寒战消失。由于手术中使用大量灌洗液灌洗膀胱，灌洗液通过前列腺创面和前列腺被膜周围静脉直接流入血管内，或同时合并有被膜穿孔，膀胱穿孔时，灌洗液潴留在膀胱或腹腔内，使血管内钠持续转移到灌洗液，可引起循环血量的改变和低钠血症，进而引起TUR综合征。本组5例分别出现心慌胸闷，烦躁不安，寒战，心动过缓，SpO2下降，考虑发生TUR综合征，给予静脉推注速尿40 mg，4%高渗盐水20 ml缓慢静脉推注，面罩辅助给氧，肺部有啰音者静脉缓慢推注西地兰0.2 mg，同时急查血气分析，电解质。10～15 min后症状缓解。电解质结果显示血清钠均小于或等于125 mmol/L，pH值接近正常。①前列腺患者普遍年龄偏高，并存其他内科疾病发生率高，术前应合理治疗，对高血压患者不改变用药方法和药量用药至手术前入室后适当镇静，对无心肌缺血患者术前可用阿托品；②腰—硬联合麻醉便于清醒状态下及早发现并发症体征。麻醉药用量小，肌松好，在麻醉平面低时，可硬膜外腔给药，以达到手术要求；③尽早适当补液可预防麻醉阻滞区域血管扩张引起的低血压和改善术中血流动力学负性变化。避免老年人因压力发射减弱后迅速改变体位或血容量不足时引起的血压明显下降，术中常规吸氧；④灌洗液加温20～30℃，以减少低温导致的寒战发生率，合并糖尿病患者灌洗液避免选用5%的葡萄糖液。灌洗高度以冲洗面不超过耻骨联合100 cm为宜[2-3]；⑤术中加强监测，因前列腺电切术失血量难以估计，除常规监测Bp，ECG，SpO2，RR外，对于手术时间超过1 h以上者还应监测血色素，红细胞压积，血清钠，必要时进行CVP监测；⑥积极治疗麻醉中并发症，对于手术时长患者于术时45～50 min可预防性给予利尿剂。对出现TUR综合征患者首选利尿脱水，纠正低钠血症。
4 参考文献
[1] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2000:797.
[2] 熊 熠,张衡胜,朱从武,等.高龄患者经尿道前列腺电切术的麻醉体会[J].吉林医学,2011,32(13):2666.
[3] 周孟虎,包胜明,刘 林.TUR综合征的预防和治疗[J].临床麻醉学杂志,2009,25(3):313.
[收稿日期：2012-06-15 编校：郑英善]
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