到目前为止没有专门设计的随机对照研究来确定对ARDS患者实施肺复张手法是否可以提高生存率，因此还很难对ARDS患者实施肺复张手法的可行性进行评估。但是，关于肺复张手法在ARDS机械通气中的应用已经作了大量研究。本文就在ARDS治疗过程中使用肺复张手法的病理生理基础，影响肺复张手法效果的重要因素，肺复张手法的安全性，以及如何实施肺复张等问题作一综述。
1 ARDS患者使用肺复张手法的病理生理基础
肺泡大量塌陷是ARDS病理生理改变的基础，它是导致肺容积明显减少、肺顺应性明显降低、通气/血流比例失调的最重要的原因之一。大量塌陷的肺泡使肺泡表面活性物质丢失，加重肺部感染，产生生物性肺损伤，并且周期性的肺泡塌陷与复张可导致去复张性肺损伤[1]。因此从ARDS 的病理生理特点和肺泡塌陷造成的严重后果来看，采取积极有效的措施，使塌陷肺泡复张，并保持开放状态，就显得很有必要。
2 影响肺复张手法效果的重要因素
目前关于肺复张手法使肺复张的能力以及持续时间仍有相当大的争论。大量的资料提示肺复张手法带来的益处至少能持续一段时间[2-7]。这可以分为两种情况：①肺复张后氧合的改善能持续几个小时[2-4]；②肺复张后氧合的改善只能持续很短的时间[5-7]。两种情况最大的不同在于肺复张后呼吸末正压（PEEP）水平的设置。在那些氧和不能持久的研究中，需要使复张的肺保持开放的PEEP水平没有被确定；而那些氧合可以维持的研究中，使用了PEEP递减法确定了必要的PEEP水平。另外，有一些研究显示使用肺复张只有较小的或是没有益处[8-10]。在这些研究中，对肺复张缺乏反应的原因作出了许多解释，包括：使用相对较低的开放压[8-10]；肺复张的实施处于ARDS病程晚期[5，9]；没有根据患者肺的力学情况选择适当的PEEP，还有在肺复张后PEEP设置很低[9，10]等原因。
3 肺复张手法的并发症
在实施肺复张过程中最重要的安全问题是血液动力学改变和气压伤发生。但是，在大量关于肺复张的研究中，负面的影响相对较少。在肺复张过程中可能会有短暂的低血压发生，但是在肺复张后一般没有持续的低血压事件。RDS网报道了在CPAP模式下以40 cm H2O的开放压持续40 s实施肺复张的过程中收缩压有轻度下降（10.6±1.2）mm Hg[8]。在Toth等[11]学者的研究中，尽管在实施肺复张时心输出量短暂下降，但在肺复张后很快恢复。而在实施肺复张过程中及之后中心静脉压、平均动脉压、心脏射血分数、血管外肺水均没有明显改变。Meade等[10]报道的与肺复张相关的负面影响最多。在28例患者的研究中，有5例患者出现人机对抗，有3例在肺复张过程中感到不适，2例出现短暂低血压，4例出现气压伤。他们的问题在于在肺复张前没有给患者镇静。Medoff等[12]报道了1例因为羊水栓塞致ARDS的20岁患者在肺复张过程中出现双肺气压伤，而在这例患者身上，开放压高达60 cm H2O。
4 实施肺复张手法的方法
患者应尽可能在ARDS病程早期实施肺复张，血液动力学稳定是成功实施肺复张的一个关键因素。目前肺复张有三种公认的方法[13]：控制性肺膨胀（SI）、呼吸末正压递增法（IP）、压力控制法（PCV）。在李家琼等[14]的动物实验中，压力控制法（PCV）是血液动力学最耐受的方法，与国内林小茂等[15]的临床研究具有一致性。在这个方法中，在保证了血液动力学稳定后，给予患者镇静，将氧浓度调制100%，PEEP增加至20 cmH2O，峰压调至40 cm H2O。根据患者的耐受情况肺复张持续1～3 min。肺复张后改潮气量为（4～6） mL/kg的容量控制通气模式，以最佳顺应性法进行PEEP递减试验，PEEP从20 cm H2O开始，每次递减2 cm H2O，顺应性大约在3～5 min达到平衡，然后再次评估顺应性，直至最佳顺应性PEEP被确定。最终的PEEP为最佳顺应性PEEP上加2 cm H2O。随后再次肺复张，PEEP就被设置在这个水平。氧合与二氧化碳清除法亦可被用于递减试验，但是肺部顺应性平衡的发生比气体改变达到平衡更早，因此最佳顺应性法为最常选用的方法[16]。20～30 min以后需作血气分析来评估肺复张的影响，如果肺没有被适当的开放并且患者耐受肺开放的过程，可以再次以更高的压力实施25 cm H2O PEEP，45 cm H2O峰压。如果这样还不能使肺开放，患者又能耐受肺复张，那最高的开放压可以达到30 cm H2O PEEP，50 cm H2O峰压，在PEEP 达到30 cm H2O，峰压达到50 cm H2O的时候需要特别小心监护，因为在这个压力下，气压伤和低血压的发生机率也会增加。
5 结论
在ARDS病程早期，肺复张确实能使肺开放改善氧合，但在肺复张后需要确定合适的PEEP水平，以维持肺泡的开放。对血流动力学稳定的患者在严密监护下实施肺复张是安全的，压力控制法是血液动力学最耐受的方法。然而我们还需要等待以后的研究告诉我们实施肺复张是否能改善ARDS患者的生存率。
[参考文献]
[1] 邱海波. 急性呼吸窘迫综合征肺泡塌陷与肺复张的意义[J]. 医学与哲学（临床决策论坛版），2007，28（2）：8-9.[2] Tugrul S，Akinci O，Ozcan PE，et al. Effects of sustained inflation and post inflation positive end expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome： focusing on pulmonary and extra-pulmonary forms[J]. Crit Care Med，2003，31（3）：738-744.
[3] Girgis K，Hamed H，Khater K，et al. A decremental PEEP trial identifies the PEEP level that maintains oxygenation after lung recruitment[J]. Respiratory Care，2006，51（10）：1132-1139.
[4] Borges JB，Okamoto VN，Matos GFJ，et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med，2006，174（3）：268-278.
[5] Grasso S，Mascia L，Del Turco M，et al. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy[J]. Anesthesiology，2002，96（4）：795-802.
[6] Lapinski SE，
[1][2]下一页
Aubin M，Mehta S，et al. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure[J]. Intensive Care Med，1999，25（11）：1297-1301.[7] Pelosi P，Cadringher P，Bottino N，et al. Sigh in acute respiratory distress syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med，1999，159（3）：872-880.
[8] Brower RG，Morris A，MacIntyre N，et al. Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure[J]. Crit Care Med，2003，31（11）：2592.
[9] Gattinoni L，Caironi P，Cressoni M， et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome[J]. N England J Med，2006， 354：1775-1786.
[10] Meade MO，Cook DJ，Griffith LE，et al. A study of the physiological responses to a lung recruitment maneuvers in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome[J]. Respir Care，2008，53（11）：1429-1431.
[11] Toth I，Leiner T，Mikor A，et al. Hemodynamic and respiratory changes during lung recruitment and descending optimal positive end- expiratory pressure titration in patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care Med，2007，35（3）：787-793.
[12] Medoff BD，Harris RS，Kesselman H，et al. Use of recruitment maneuvers and high positive end-expiratory pressure in a patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care Med，2000，28（4）：1210-1216.
[13] 邱海波. ICU主治医师手册[M]. 南京：江苏科学技术出版社，2007：125-126.
[14] 李家琼，邱海波，杨毅，等. 不同肺复张方法对急性呼吸窘迫综合征犬血流动力学的影响[J]. 中华内科杂志，2006，45（9）：755-757.
[15] 林小茂. 不同肺复张方法在肺内源性急性呼吸窘迫综合征治疗中应用比较[J]. 中国实用医药，2010，5（12）：26-27.
[16] 罗婉琳. 压力控制法肺复张在急性呼吸窘迫综合征中的应用[J]. 医学综述，2011，17（3）：423-425.
上一页[1][2]
中国论文网(www.lunwen.net.cn)免费学术期刊论文发表,目录,论文查重入口,本科毕业论文怎么写,职称论文范文,论文摘要,论文文献资料,毕业论文格式,论文检测降重服务。
