【关键词】 甲状腺肿,结节性;甲状腺肿瘤;超声检查，多普勒，彩色;诊断
【摘要】 目的探讨高频及彩色多普勒超声对结节性甲状腺肿并发甲状腺癌的诊断价值。方法回顾性分析经手术病理证实的结节性甲状腺肿并发甲状腺癌病人49例，所有病人术前均行高频及彩色多普勒超声检查。结果49例病人经病理证实的癌结节共56个，超声检查误诊3个结节(误诊率5.4%)。结节最大径为0.23～3.51 cm，其中微小癌(最大径≤1 cm)31个(55.36%)。56个癌结节二维超声主要表现：低回声结节43个，囊实混合回声结节5个;纵横比(l/t)≥1者24个;形态不规则或边缘呈毛刺样55个;结节伴微钙化(最大径≤2 mm)23个;其中16例病人并发颈部45个转移性淋巴结。彩色多普勒超声主要表现：内部血流丰富者16个，不丰富者33个，无血流信号7个。频谱多普勒超声表现：低阻型(ri≤0.60)6个，中等阻力型(0.60 结论高频及彩色多普勒超声检查对结节性甲状腺肿并发甲状腺癌具有重要的诊断和鉴别诊断价值。
【关键词】 甲状腺肿,结节性;甲状腺肿瘤;超声检查，多普勒，彩色;诊断
[abstract]objectiveto assess the value of high-frequency and color doppler ultrasonography in the diagnosis for thyroid cancer complicated by nodular sa retrospective analysis of pathologically confirmed thyroid cancer complicated by nodular goiter in 49 patients was done, all of them underwent high-frequency sof the 49 cases reviewed, 56 nodules were identified pothologically; three nodules were misdiagnosed by sonography, misdiagnosis rate being 5.4%. the maximum diameter of the nodules was 0.23-3.51 cm, including 31 (55.36%) minimum cancers (maximum diameter ≤1 cm). main manifestations of the 56 nodules on two-dimensional sonogram were: low echo 43, mixed echo five; l/t≥1 24, irregular or edge burr 55, and microcalcification (≤2 mm) 23. forty-five cervical metastatic lymph nodes were noted in 16 patients. on color doppler, internal abundance of blood flow was found in 16 nodules, poor in 33, and without flow signal seven. on pulse doppler: low resistance (ri≤0.60) six, moderate resistance (0.60 conclusionhigh-frequency color ultrasonography is of important significance in the diagnosis and differential diagnosis for thyroid cancer complicated by nodular goiter.
[key words]goiter, nodular; thyroid neoplasms; ultrasonography, doppler, color; diagnosis
结节性甲状腺肿是最常见的甲状腺结节性疾病, 发病率可高达6%～7%[1-2],有报道称其并发甲状腺癌的比率约为4%～17%[2]。甲状腺发生多发结节时，易对结节性甲状腺肿做出诊断,而误诊和漏诊癌结节。本文共收集经手术病理证实的结节性甲状腺肿并发甲状腺癌病人49例，癌结节56个，通过分析癌结节的二维、彩色多普勒及频谱多普勒超声特征，探讨超声对结节性甲状腺肿病人良、恶性结节的诊断和鉴别诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料
2007年1月—2010年3月，收集我院经手术病理证实的结节性甲状腺肿并发甲状腺癌病人49例，男10例,女39例;年龄24～84岁，中位年龄55岁。所有病人术前均行高频及彩色多普勒超声检查,所有结节均经超声准确定位。
1.2方法
使用acuson-128高频线阵探头，频率7.5～12.0 mhz;ge logiq 9彩色多普勒诊断仪，探头频率9.0～14.0 mhz。病人取仰卧位，颈部垫高，充分暴露甲状腺,用灰阶超声观察甲状腺结节的数量、大小、形态、回声、伴或不伴微钙化及有无颈部淋巴结转移。采用彩色多普勒超声观察结节内部及周边血流情况。采用脉冲多普勒记录血流频谱，并测量阻力指数(ri)。
2结果
本文49例病人经病理证实癌结节共56个，超声检出结节数目56个(符合率100%);超声诊断结节性质，误诊3个(误诊率5.4%)，其中1个癌结节误诊为结节性甲状腺肿结节，2个结节性甲状腺肿结节误诊为癌结节。癌结节均为甲状腺乳头状癌。其中微小癌灶(直径≤1 cm)31个(55.36%)。结节性甲状腺肿并发多个癌结节病人4例,其中并发2个癌结节病人3例，包括1例对侧叶见5～6枚微钙化簇状分布区，手术证实为甲状腺乳头状癌;并发4个癌结节病人1例。 56个结节的最长径为0.23～3.51 cm。其二维超声主要表现：低回声结节43个，囊实混合回声结节5个;纵横比(l/t)≥1的结节24个;形态欠规则或边缘呈毛刺样结节55个;伴钙化的结节31个，其中伴微钙化(直径≤2 mm)23个和伴粗大钙化8个。彩色多普勒超声表现：内部血流丰富的结节16个，不丰富的结节33个，无血流信号结节7个。频谱多普勒超声表现：低阻型(ri≤0.60)6个，中等阻力型(0.60
3讨论
3.1结节性甲状腺肿并发甲状腺癌的发病机制
结节性甲状腺肿病人甲状腺长期交替发生增生和退缩过程, 使甲状腺内纤维组织增生形成结节。结节内可发生滤泡的退变、坏死、出血、囊变、瘢痕形成和钙化，一些滤泡因退变而融合成大的胶质囊肿[3]。结节性甲状腺肿伴乳头状增生是其并发恶性结节的发病基础。mai等[4]提出，在良性反应性甲状腺滤泡与低级别的甲状腺乳头状癌之间存在着中间性的肿瘤性病变，甲状腺可出现与癌有关的上皮内非典型增生性改变，这一认识是个比较新的发展。同一病人甲状腺中既有结节性甲状腺肿又有甲状腺癌,可能是同时患有两种独立的疾病,也有可能为结节性甲状腺肿恶变为甲状腺癌, 结节性甲状腺肿是否为癌前病变近年来颇受争议。
3.2结节性甲状腺肿并发甲状腺癌的超声表现
结节性甲状腺肿超声表现如下。①内部回声：以混合回声为主，伴有大小不等的坏死囊变区。按囊变区成分不同可分为胶质性囊肿、浆液性囊肿和出血性囊肿。其结节实性部分多为高低混合回声，低回声部分相对恶性结节回声仍偏高。②形态：圆形或椭圆形，形态规整。③边界：边界清晰或较清晰。④伴钙化：以粗大钙化多见，表现为条状、壳状或斑片状钙化。⑤内部血流分布情况： 边缘区血流较丰富，血流信号粗细较均匀。
典型的结节性甲状腺肿诊断并不困难，当结节性甲状腺肿并发恶性结节时，尤其恶性结节边界比较清晰、规整时，诊断较难。当出现以下超声表现时提示结节可能为恶性。①内部低回声，特别是甚低回声，对于甲状腺癌的诊断有较大意义。偶见混合回声，其内实性成分为低回声。本组中5个混合回声均见于较大结节，病理证实结节囊变区为出血、坏死，其实性部分均为低回声，可伴微钙化。有作者报道结节性甲状腺肿伴灶性癌变，认为结节性甲状腺肿部分增生结节有恶变的可能，结节恶变区超声表现为低回声，边缘欠规则伴微钙化[5]。本组微小癌灶31个(55.36%)，均为低回声结节，提示结节性甲状腺肿并发的癌结节常较小，与有关报道一致[6]。高频超声的高分辨率可以帮助解决上述问题[7]。②结节边缘欠规则或呈毛刺样，这与甲状腺乳头状癌浸润性生长特性有关。③结节常呈前后生长，表现为l/t≥1，可能与甲状腺癌早期，肿瘤前后方向上的癌细胞处于分裂期，而其他方向上的癌细胞处于相对静止期有关。④结节内伴微钙化，本组共23个(41.1%)结节出现微钙化。个别病例甚至仅表现为微钙化簇状分布而无具体结节。moon 等[8]研究表明，微钙化诊断甲状腺癌的灵敏度和特异度分别为44.20%和90.80%。有研究认为微钙化与一些纤维条索及浓聚的胶体形成的高回声相似，要注意区分二者的超声表现[9]。⑤内部血流分布情况：结节内部血流信号不丰富或供血动脉伸入结节内部呈分支状分布且粗细不均。本组癌结节内血流信号多表现为不丰富或无，与文献报道差距较大，可能与癌结节较小有关。 ⑥并发颈部淋巴结转移[10]：以颈内静脉淋巴结中、下组多见，超声表现为l/t<2、门部高回声消失、内见点状高回声(胶体析出或微钙化)、内见囊性变及周边型血流信号。
3.3结节性甲状腺肿并发甲状腺癌的漏、误诊分析
本组资料中，并发2个及以上癌结节病人4例，最小癌结节直径只有0.23 cm,提示超声医师不能仅满足于结节性甲状腺肿的诊断，还应仔细检查有无并发癌结节，特别是微小癌，或结节性甲状腺肿伴灶性癌变。若发现一个癌结节还应考虑多发可能，提高结节性甲状腺肿并发癌结节的超声诊断率，避免病人再次手术。另外，值得一提的是本组1例病人，其右侧叶2个癌结节和1个结节性甲状腺肿结节，左侧叶3个结节性甲状腺肿结节和5～6枚微钙化簇状分布，经手术病理证实此微钙化区为甲状腺乳头状癌所致。对于没有具体结节而仅表现为微钙化簇状分布的甲状腺癌很容易漏诊。本组收集病例均为结节性甲状腺肿并发甲状腺乳头状癌病人，是否并发其他病理类型的甲状腺癌及其超声表现，需要进一步研究。
综上所述, 根据结节性甲状腺肿与甲状腺癌的发病机制不同，其高频及彩色多普勒超声表现有一定的特征性。超声检查时应综合分析结节的内部回声、生长方式、边缘情况、内部是否伴微钙化、血流分布情况及是否伴有转移性淋巴结等加以鉴别诊断。
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