【摘要】 目的 评价低场强mri对膝关节隐匿性骨折的诊断价值。方法 选择60例膝关节外伤后1小时-10天内x线检查阴性但临床高度怀疑膝关节隐匿性骨折的患者进行低场强mri检查. 结果 60例膝关节隐匿性骨折中，股骨内外侧髁27例，胫骨平台19例，髌骨2例，腓骨小头3例，膝关节面相邻两端对吻骨折9例，表现为片状伴或不伴线样t2wi高信号，t1wi低信号，spir为高信号，多伴有韧带或半月板及软组织损伤。 结论 mri对于膝关节隐匿性骨折的诊断具有很高的价值及临床意义，能提高早期诊断率，对临床治疗方法选择及减少误诊及漏诊都具有重要的意义。
【关键词】 磁共振成像;膝关节;隐匿性骨折;诊断
evaluate of low-field mri in diagnosis of knee joint occult fracture
lou xiao-jian, yu gao-long, feng jin-juan, et al.
department of radiology, pla no. 113 hospital, ningbo 315040, china
[abstract] objective to evaluate the value of low-field mr imaging in diagnosing occult fracture of knee joint. methods sixty patients who experienced acute knee traumas with obvious clinical symptoms and negative radiographic findings were perfomed mr examinations 1h to 10 d after injury. results sixty occult fractures were detected in the lateral and medial femoral condyle in 27 cases, inferior to the tibial platform in 19 cases, 3 cases in the fibular head and 2 cases in the patella. ipsilaterul injuries on the femoral condyle and the tibial plateau (kissing contusion ) in 7 cases. fractures were showed decreased signal intensity on t1wi, increased signal intensity on t2wi, marked by increased signal intensity on spir with ligament or meniscal and soft tissue injuries, which companied patchy lesions with or without linear abnormal signal intensity. conclusion low-field mri is a effective diagnostic method of occult fracture of knee joint , which can improve early diagnosis rate, it is important to clinic treatment and avoid the misdiagnosis and missed diagnosis of occult fractures in knee joint to a great extent.
[key words] magnetic resonance imaging; knee joint; occult fracture; diagnosis
膝关节隐匿性骨折是临床较常见的病变，由于x线检查的局限性，常规平片检查对膝关节隐匿性骨折往往难以做出准确的诊断[1]，漏诊及误诊率较高，影响了患者的愈合，也带来了医疗纠纷的隐患，近些年来，mri检查因其具有的显示骨关节解剖细节且无骨伪影，可进行多参数成像等优点，已经广泛应用于膝关节隐匿性骨折的临床诊断，本文收集近3年来在我院就诊的膝关节隐匿性骨折患者60例，探讨低场mri在膝关节隐匿性骨折诊断中的应用价值。
材料与方法
1．一般资料
2006年05月-2009年4月我院mri检查患者60例，其中男性35例，女性25例，年龄16-62岁，平均年龄39岁，主要症状为膝关节周围疼痛，部分伴有肿胀及活动受限，均有明确外伤史，外伤时间为1小时-10天，平均时间为5天，均经常规x线检查无明确异常，10例患者行ct扫描。
2．检查方法
mri为philips 0.5t 超导型核磁共振仪，患者采取仰卧位，采用膝关节表面线圈，常规行矢状位及冠状位扫描, 矢状面t1wi(se)序列，tr=430ms，te=22ms；t2wi(ffe)序列，tr=507ms，te=14ms；冠状面pd/spir序列，tr=3174ms，te=14ms；层厚（slice）=4mm，间隙（gap）=0.4mm，fov=160-250mm，nsa=2-4.
3. 资料的分析和评估
对所有病例的x线平片和mri影像资料进行回顾性分析，观察膝关节周围骨，软组织及韧带软骨的异常改变，由3位高年资医师共同做出评估。
4. 判断的标准
参考相关国内外相关作者研究成果[1-2]，主要有以下3个标准：①.有明确的外伤史及相应的临床症状;②.常规平片检查未见明确骨折;③.mri图像上骨皮质及髓腔区t2wi可见片状或线样高信号，t1wi边界尚清低信号，pd/spir为片状高信号改变。
结果
1．发生部位
60例患者中，发生于股骨内侧髁15例，外侧髁12例，胫骨平台19例，髌骨2例，腓骨小头3例，膝关节面相邻两端对吻骨折9例，均伴发骨髓水肿，同一患者两侧膝关节均发生隐匿性骨折6例。
2.影像学表现
x光平片检查均未见明确骨折；ct检查10例中，2例发现骨皮质不连；mri检查信号改变(图1-3)：35例为t1wi低信号，t2wi高信号，15例为t1wi低信号，t2wi混杂信号，7例t1wi等信号，t2wi高信号，3例t1wi等信号，t2wi低信号，脊髓水肿区呈不规则片状为主，边界清晰多见，15例患者3-6个月随访后5例t2wi及pd/spir信号明显降低，提示骨水肿明显减轻，10例信号恢复正常,临床症状消失。
3.其他异常伴发表现
膝关节隐匿性骨折大都伴有其他骨关节损伤的表现（图4），本组60例中，软组织肿胀45例，半月板2度以上损伤35例，韧带损伤32例，关节腔积液57例。
讨 论
1．隐匿性骨折的分型
隐匿性骨折又称微骨折，骨挫伤，是指骨小梁断裂和伴发的骨内出血或水肿，国外学者terzidis等[3]认为，隐匿性骨折是指从弥漫性骨小梁损伤到局限性软骨下骨骨折，并可累及关节软骨的一系列损伤。好发于长骨骨端靠近关节面的松质骨内，属于不完全性骨折。占所有骨折的7%-10%，常见原因为外伤和骨质疏松。根据损伤有无累及皮质下骨松质，骨性关节面及关节软骨，目前，常可分为3型[4];ⅰ型：隐匿性皮质下骨折；ⅱ型：隐匿性骨皮质骨折；ⅲ型：隐匿性骨软骨骨折，国内大部分医院均采用此种方法。近年有学者[5]提出了另外一种临床分法，根据损伤部位在mri各个序列上是否有线样异常信号分为2型，ⅰ型：隐性骨内骨折；ⅱ型：隐性创伤骨折。由于低场mri信噪比低，关节软骨显示效果较差，后种分法在临床应用中优势较多，与症状符合度高，适合装有低场强机器的医院采用，故作者更倾向于后一种分型方法。
2. 诊断及鉴别诊断
常规x线及ct检查可以诊断部分隐匿性骨折，多为累及骨皮质骨折，隐匿性骨折的mri诊断具有明显的特征，骨折线以t1wi低或等信号，t2wi高信号为主，部分为低信号，提示骨痂生成，多为线样或树枝样改变，本组隐匿性骨折均伴有周边脊髓水肿，由随访可知与病程呈正相关，提示mri对脊髓水肿的高度敏感性可避免对部分隐匿性骨折的漏诊，由于低场强机器磁场强度较低，部分se及fse序列t2wi及t1wi信号改变不明显，而fse序列的pd/spir序列对骨水肿非常敏感[6]，因此pd/spir或其他抑脂序列如stir在隐匿性骨折的诊断上具有不可替代的作用，伴发的软骨及半月板韧带的损伤表现多为正常信号区出现异常信号改变，膝关节隐匿性骨折的分度对临床的治疗也具有一定的指导意义，王玮等[7]的分度标准如下：ⅰ度：骨髓挫伤改变，包括骨髓水肿或血肿或骨小梁骨折；ⅱ度：骨髓挫伤合并软骨损伤；ⅲ度：骨髓挫伤合并软骨损伤与软骨下骨皮质微骨折，由于症状轻微，就诊率不高，故ⅰ度较少，临床以ⅱ-ⅲ度多见.同时，膝关节隐匿性骨折多伴有膝关节其他结构的损伤，韧带及半月板的损伤较为常见，在本组病例中相关损伤发生率高达，此类结构的准确诊断和治疗对患者的愈合同样具有重要的意义[8]，故要对骨折发生部位的相邻结构进行仔细观察，避免漏诊的发生.
需要注意的是，虽然膝关节隐匿性骨折具有较特异性的mri信号特点，但也必须与一些临床较为常见的具有类似信号的病变相鉴别，仅累及骨皮质及软骨的隐匿性骨折需与关节的退行性改变及剥脱性骨软骨炎，骨梗死及骨髓局限性红骨髓化与不累及骨皮质的隐匿性骨折鉴别有时存在一定的困难，需要结合病史及相关影像学和临床检查做出正确的判断。
目前，膝关节外伤后仍首选x线平片检查，mri检查并不作为常规检查，主要与mri检查费用较高有关，低场mri的费用相对较低，对骨折信号较为敏感，可多序列，多层面成像，并能显示膝关节周围关节软骨，半月板，韧带及软组织的改变，能判断病变的程度，对膝关节隐匿性骨折的诊断具有很高的价值，能提高早期诊断率，对临床治疗方法选择及减少误诊及漏诊都具有重要的意义，可作为临床相关检查的主要选择。
【参考文献】
1. mink jh, deutsch al. occult cartilage and bone injuries of the knee: detection, classification, and assessment with mr imaging.[j].radiology,1989,170:823.
2. 张素艳，桑雅荣，王绍义等 mri对松质骨隐性骨折的诊断价值 中国CT和MRI杂志[j] 2005,3(3)
3. terzidis ip, christodoulou ag, ploumis al, et al. the appearance of kissing contusion in the autely injured knee in the athletes[j]. br j sports med, 2004, 38(5): 592-596.
4. 阮新忠，徐海东，蔡志琴，等. 膝关节隐性骨折mri诊断[j]. 宁波医学，2000，12（10）：456-458
5. 孙刚，姜庆军，彭兆辉，等. 膝关节隐匿性骨折的mri诊断[j]. 医学影像学杂志，2008，18（5）：535-537.
6. 江浩. 骨与关节mri[m]. 上海：科学技术出版社，1999：1.
7. 王玮，崔光彬，秦越，等. 膝关节急性隐匿性骨创伤的mri分度标准[j].实用放射学杂志，2006，22（5）：559-562.
8. 胡必富，孔祥泉，蒋从清，等. 膝关节隐匿性骨折的mri诊断价值探讨[j]. 中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：1008.
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