【关键词】 淋巴瘤；结外；计算机断层扫描；核磁共振成像
analysis of extranodal lymphoma with ct and mri
zheng xiao-lin, chen zhao. department of radiology, the people抯 hospital of dongguan, guangdong 523018
[abstract] objective to explore the ct and mri imaging features of extranodal lymphoma in order to improve its diagnostic accuracy race. methods the manifestations of ct and mri in 45 patients histologically confirmed as extranodal lymphoma were retrospectively densities and signal characteristics, shapes of growth, borderline and enhanced degrees of tumorous parenchymas were observed. results the lesions of all cases were histopathologically examined and were verified as non-hodgkin’s lymphoma. the tumors were solid. they were middling density on ct, hypointensity signal on t1wi and slightly hyperintensity signal on t2wi. the tumorous shapes were divided into three types: it showed thicking of wall in tubal organ, the tumors growth resemble to its organ in parenchymal organ, the tumors tpye that contained or erode peripheral tissue of the organ in side organ. the dividing line between lesion and organ was blurry. when injected contrast midium,tumorous parenchyma was lightly or medium enhanced. metastasis of local lymphatic node could be seen. conclusion ct and mri diagnosis of extranodal lymphoma in whole body is some difficult. carefully observing and analyzing the image features, discovering diagnostic manifestations which is useful to diagnosis and differentiation from relative diseases, it can be used as diagnostic basis of extranodal lymphoma.
[key words] lymphoma; extranobal; computed tomography; magnetic resonance imaging
结外型淋巴瘤相对少见，多属于非霍奇金氏淋巴瘤。由于发生于全身不同的器官与组织，影像学表现多样，缺乏特征性，而临床症状除淋巴瘤共同的症状外，还表现有不同器官所产生的症状。在临床和影像学诊断上具有一定难度，容易误诊。据文献报道，结外淋巴瘤在诊断上误诊率高达96.6%［1］。笔者收集了本院1993年至2008年2月间经ct、mri检查结外淋巴瘤患者共45例，进行回顾性分析，旨在提高对本病的认识。
材料与方法
1.临床资料 45例患者中，男29例，女16例。年龄7岁～82岁，中位年龄65岁。临床症状为发热、消瘦、贫血及病变所在器官相应的症状（发病部位疼痛、局部肿块、便血、咳嗽、胸闷、牙龈周围血肿、血尿、腰痛等）。22例行ct检查，7例行mri检查，16例行ct、mri检查。
2.病变部位 病变位于，颌面部3例（其中鼻腔2例、口腔 1 例）。鼻口咽淋巴环8例。喉部2例。肺部3例。胃肠道11例（其中胃5例、小肠3例、大肠3例）。腹部实质器官11例（其中胰腺2例、脾脏5例、肾2例、肾上腺2例）。肌骨系统7例（其中累及臀部、大腿肌肉3例、骶骨2例，盆腔内壁肌肉2例）。
与mri检查方法 ct检查使用aquilin 4排螺旋ct机，由东芝公司生产。轴位平扫＋增强，螺距为1，层厚和层间距均为5～8mm。增强所用对比剂为优维显320（德国先灵公司生产），用量为1.5ml/kg，注射流率为3ml/s。mri检查使用symphony 1.5t高场强mr扫描仪（德国西门子公司生产），主要行轴位、冠状位平扫＋增强，胸腹部检查所用序列为快速梯度回波t1wi、t2wi序列，其余部位用自旋回波t1wi、t2wi序列。层厚5～7mm，层间距为层厚的25%。增强所用对比剂为钆双胺注射液（挪威安盛药业公司制造），对比剂用量为0.15mmol/kg，注射流率为3ml/s。
4.影像学分析 病人纳入标准包括:(1）患者主要为淋巴结外病变;(2）病变局部引流淋巴结侵犯肿大，经颈、胸、腹等部位扫描未发现多组淋巴结肿大;(3）经手术或穿刺活检证实者。图像分析方法为，由两名医学影像学医师（主治医师和副主任医师各一名），在不知道诊断的情况下，对病变的形态边缘、密度和信号强度、有无囊变坏死、强化程度及有无局部淋巴结侵犯进行评估分析，拟观察出结外淋巴瘤共同性特征的表现。主要观察平扫与静脉期图像。
结 果
1.影像学表现 肿瘤实质：淋巴瘤呈实体状，在ct上为中等密度，与发病器官相同或略低于正常组织，均匀一致，ct为40-53hu（图1）。mr呈稍长t1、t2信号，信号均匀（图2、3）。本组45例患者中仅4例表现囊变坏死，呈小范围灶性低密度改变，具体为肾上腺淋巴瘤1例、脾脏淋巴瘤3例（图4、5）。肿瘤形态：按病变所在器官分三类:(1）生长于中空器官者，如胃肠道表现为管壁较均匀增厚（图6），管腔扩大和狭窄。11例患者中，仅1例胃淋巴瘤表现局部肿块;(2）发生在实质器官者，其形态类似发病器官。肿块较大时，使器官膨胀变形（图7）;(3）沿器官周围生长，包绕器官、侵蚀器官周边组织（图8、9、10）。边缘：位于器官内者，肿瘤与器官组织分界不清，表现为肿瘤组织与正常组织混合存在（图11）。肿瘤组织达器官边缘者，表现为器官轮廓尚存在，周围脂肪清晰，局部可突破边缘形成肿块（图12）。增强程度：肿瘤实质为轻－中度强化，ct值增高10-20hu，mr增强信号强度为轻至中度增高，在静脉期肿瘤强化程度于低于正常组织。强化形式均匀一致，本组病例仅1例结肠病变呈不均匀强化。局部淋巴结转移：共3例，1例脾脏淋巴瘤可见腹膜后淋巴结肿大，1例直肠淋巴瘤见直肠旁淋巴结肿大，1例口腔淋巴瘤见双侧颈深淋巴结肿大。
2.手术病理结果 所有患者组织病理学检查均为非霍奇金氏淋巴瘤，其中b细胞来源37例，t细胞来源7例，nk细胞来源1例。
讨 论
结外型淋巴瘤指恶性淋巴瘤首发部位在淋巴结以外［2］，占恶性淋巴瘤的10%～15%［3］。相对于原发于淋巴结部位的淋巴瘤，在临床和影像学诊断中较少见。关于淋巴瘤的分类长期以来在国内外没有明确的定论与统一，20世纪70年代末在北美应用pappaport分类，将淋巴瘤分为霍奇金氏病和非霍奇金氏病，在此基础上有分为低度、中度、高度恶性［4］。同期在欧洲应用luke and collins分类，同样分霍奇金氏病和非霍奇金氏病，又将后者分为b细胞起源和t细胞起源［5］。以上分类不能满足临床需要，难以区分各种亚型，未包括相当比例的结外型淋巴瘤。1994年，who采纳“修订淋巴系肿瘤分类方案”，将非霍奇金氏淋巴瘤分为b细胞和t细胞的前体细胞型、成熟细胞型、结外边缘型和结内边缘型等多种亚型，结合细胞形态、免疫表型、遗传特征、临床表现等定界此病，同时包括了结外型淋巴瘤，分类较真实、全面和客观地反映了疾病特征［6］。使结外型淋巴瘤诊断具有了较明确的地位。
结外型淋巴瘤可发生在身体任何部位和组织，临床表现各不相同，表现发病器官症状，单从临床难以直接考虑到该病，必需依靠影像学检查。ct、mri是结外型淋巴瘤的有效的、常规的检查方法，首先它能发现病变及对病变进行定位，进一步提出可能性的定性诊断。除实质器官外，胃肠道钡餐检查和骨关节x线摄影对诊断也具有一定的帮助。由于缺乏共同的形态和发病部位，在ct、mri诊断中极易同器官与组织的原发性肿瘤和其它病变混淆，误诊率较高。近来有关结外型淋巴瘤的文献报道逐渐增多，均为涉及某个器官的结外淋巴瘤的影像学表现，以胃肠道和骨骼结外型淋巴瘤报道较多［7，8］，实质器官少见报道。影像学以外的文献主要为临床误诊分析，据统计具有较高的误诊率［9］。
本作者认为，结外淋巴瘤具有共同的组织病理学改变，肿瘤的性质和本身的特征相同，推测在ct、mri平扫和增强上可能具有相同的表现。经本院多年来结外淋巴瘤的资料观察，病人发病年龄分布较广，包括儿童及老年患者。症状、体征多样，一般出现发热、疼痛等症状，单从临床上难于炎性病变鉴别。本组病例的ct、mri误诊率较高，除大部分消化道淋巴瘤诊断正确外，其它病例误诊为转移瘤、间质瘤、结核和脊索瘤等。故作者在了解诊断的情况下，对患者的ct、mri表现进行了分析，发现结外型淋巴瘤具有以下特点：(1）口、鼻咽部、消化道和脾脏为结外淋巴瘤较常见发病部位;(2）肿块质地均匀一致，较接近正常组织的密度和信号。囊变坏死较少，如有囊变则范围较局限;(3）轻－中度强化，强化程度低于所在器官;(4）中空器官如胃肠道、后部分布广泛，病变处壁均匀增厚，形态仍保持柔软;(5）生长在实质器官者，如肾、肺，肿块包绕器官，使其受压、变形，肿块也可散在分布器官中，逐步取代正常组织，器官轮廓仍然存在，如扁桃体、肺、脾脏、骶骨。
在鉴别诊断上，胃肠道结外型淋巴瘤需与胃肠道癌鉴别。癌肿病变局限，肿块突向腔内，形成局限性狭窄。边缘僵硬，常直接侵犯周围脂肪和脏器。x线钡剂造影观察管壁柔软度对鉴别诊断有帮助。实质器官如腹腔和胸腔结外型淋巴瘤应与结核、间质瘤和转移瘤鉴别。结核较少形成肿块，多有肺、胸膜、腹膜钙化，增强病变强化明显。间质瘤和转移瘤体积较大时，常表现大范围坏死，坏死区形态不规则，肿瘤组织明显强化。转移瘤可累及临近不同器官和组织。本组1例骶骨淋巴瘤ct、mri拟诊为脊索瘤或转移瘤，但病变密度和信号均匀一致，肿瘤内未见明显囊变和钙化，应吸取经验教训。口、鼻咽腔淋巴瘤应与腺样体肥大鉴别，腺样体肥大亦表现咽壁均匀性增厚，但淋巴瘤为高度增厚，同时伴有扁桃体肿块样增大。本组患者中，1例口腔淋巴瘤表现为沿下颌牙龈浸润性生长，难与炎症鉴别，活检可确诊。
作者认为，ct、mri诊断全身结外型淋巴瘤具有一定的难度。对患者的影像学表现，应仔细观察，认真分析，力争发现有助于正确诊断的特有征象，并与其它有关病变进行鉴别，以作为考虑结外淋巴瘤的依据。有望减少误诊率和提高诊断符合率。
【参考文献】
1. 范广军，张龙江，姜滨，等.ct灌注成像在骨原发性淋巴瘤初步应用.中国CT和MRI杂志，2006,4(1):63-64.
2. rudder ra, ross me, delellis ra. primary extranodal lymphoma: response to treatment and factors influencing prognosis [j]. cancer, 1978, 42(2):406-416.
3. 祝浩强，施的美.淋巴结外原发性非何杰金淋巴瘤200例临床分析 [j].实用肿瘤杂志，1990, 5(4): 209-212.
4. harris n l, jaffe e s, stein h, et al.a revised european-american classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the international lymphoma study group [j].blood,1994，84：1361.
5. mann r, berard c. crieria for the cytologic subclassification of follicular lymphomas: a proposed alternative method [j]. hematological oncology, 1992,1: 187.
6. harris n l, jaffe e s, diebold j, et al.世界卫生组织（who）造血与淋巴组织肿瘤分类方案：临床顾问委员会会议报告.血液病.淋巴瘤，2001；10（3）：171-181.
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