【摘要】 目的 探讨左心衰竭患者进行机械通气的护理及体会。方法 对左心衰竭急性发作患者使用无创通气双水平正压(bipap)呼吸机治疗与护理。结果 10例患者使用bipap呼吸机在短时间内各项指标得到改善。结论 左心衰竭患者出现低氧血症时及早应用无创通气治疗，能取得满意的疗效。
【关键词】 左心衰竭;无创机械通气;护理
左心衰竭急性发作是常见心血管急症之一，常表现为呼吸困难、发绀、胸闷、血氧饱和度下降、大汗淋漓、皮肤湿冷等肺循环淤血症状，若不及时救治，死亡率极高，应用无创通气双水平正压(bipap)呼吸机治疗后，取得满意效果，有效地降低病死率，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例患者，男7例，女3例，年龄60~87岁;其中基础疾病为冠心病3例，急性心梗1例，扩张型心肌病3例，肺心病合并冠心病2例，多脏器功能衰竭综合征1例，以上患者均为心功能ⅳ级。
1.2 通气指征
符合下列四项者应考虑使用机械通气：(1) 严重急性左心衰竭发作，经扩血管、利尿、强心药物治疗及高流量给氧症状不改善者。(2) 病情加重，有严重缺血或高碳酸血症导致意识模糊甚至昏迷。(3)呼吸肌疲劳，呼吸变浅、不规则。(4) 动脉血气分析，达到呼吸衰竭标准：pco2<60mmhg，spo2<90%。
1.3 治疗方法
经常规强心、利尿、扩血管、纠正电解质紊乱和调节酸碱平衡的基础上采用bipap呼吸机，经鼻罩或鼻面罩进行双相正压通气。呼吸参数：呼吸模式(s/t)，吸气相压力(ipap)10~18cmh2o，呼气相压力(epap)4～10cmh2o，呼吸频率14～ 20次/min，氧流量5～8l/min，根据病情变化确定各参数。
1.4 临床观察指标
机械通气前后分别监测呼吸频率、心率、心律、血压、神志、血氧饱和度、呼吸困难改善情况、肺部啰音、尿量、治疗前查血气分析、治疗后2h复查血气分析结果。
1.5 病情好转标准
呼吸困难、发绀、双肺哮鸣音及湿啰音、大汗淋漓、烦躁、皮肤湿冷症状均明显改善或消失，心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率及血气分析基本正常或接近发病前状态。
2 护理
2.1 治疗前护理
2.1.1 器械准备
选择最合适患者的鼻/面罩，为神志清楚、配合好的患者选择鼻罩， 为神志模糊、不配合、易张口呼吸的患者选择面罩，根据病情调好参数，检查各管道连接是否正确，有无漏气，氧化湿化瓶内加无菌蒸馏水至位线，机器运转是否正常，各处连接是否正确，头带有无过松过紧;氧气管是否连接良好，氧流量是否合适，湿化瓶内水温是否适宜，水量是否适当。护士要熟悉无创呼吸机的性能，掌握常见报警原因的消除和解决方法。
2.1.2 体位准备
治疗时可取半卧位、坐位，但均要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅。
2.1.3 心理护理
清醒患者在使用呼吸机前，要做好解释工作，向患者讲解使用呼吸机的重要性，消除患者烦躁、焦虑心理;对情绪紧张的患者，尽力排除引起紧张的各种因素，尤其是心理因素;对于因恐惧引起病情加重的患者，要用医学理论知识，向患者解释疾病的发生、发展及预后;对因陌生的环境和紧张的气氛引起的恐慌，医护人员要运用微笑服务、关切的目光、和蔼的语言来消除恐惧心理[1]。
2.1.4 保持呼吸道通畅
上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止发生窒息的关键。
2.2 bipap呼吸机治疗的护理要点
2.2.1 严密观察生命体征
患者予24h多功能监护，观察心率、呼吸、血压、神志、血氧饱和度和血气分析的结果，以综合指标判断通气治疗效果，随时调整参数至呼吸困难缓解。在通气期间还应观察人机配合情况，若患者突然出现烦躁、发绀、呼吸浅快、心率加快、血氧饱和度骤降等提示无效通气，应立即报告医生采取抢救措施。
2.2.2 保持呼吸道通畅
每次查房时均带上听诊器，评估患者口鼻腔、肺部痰鸣音情况，定时翻身拍背吸痰，定时予雾化，清醒患者感到口干不适时可取下面罩适当饮水，防呛咳;有胃管或昏迷患者定时用棉签湿化口唇及口腔，并加强口腔护理，防止感染、口腔黏膜干燥而致溃疡等情况;在加氧水或bipap呼吸机湿化水时必须现取下面罩，把bipap呼吸机关机后加水，动作要快，并观察患者脸色、呼吸情况，以防停机后出现意外。
2.2.3 严密观察呼吸机运转及通气情况
面罩大小是否合适，鼻罩必须与脸面紧贴不漏气，松紧度以鼻翼处能插入一手指为限，观察呼吸管道连接处有无漏气，保持气道湿润，每日更换湿化水并随时添加湿化水(用无菌蒸馏水，避免增加气道感染的机会)。避免湿化管道扭曲、折叠、堵塞。观察机器运转是否良好，患者的呼吸是否与呼吸机同步。保持呼吸道通畅，用温开水清洗鼻腔，鼓励患者咯痰，必要时予拍背吸痰，及时清除呼吸道分泌物。向家属解释漏气接头的作用，在使用中千万不要堵住，并且漏气接头的漏气方向朝向外面，不能对着患者身体吹，会引起患者不舒适。
2.2.4 防止并发症的发生
机械通气常见并发症有肺部感染、酸碱失衡、胃肠胀气、局部皮肤的压疮、低血压、心律失常、自发性气胸、肺不张等。预防措施：(1)连接管道、面罩应每周消毒1次，及时更换，防止感染。(2)加强翻身叩背、湿化气道和吸痰等，正确掌握吸痰方法，吸痰前给予2min纯氧吸入，吸痰时间不宜过长。(3)教会患者和家属在紧急情况下(如呕吐)迅速摘下面罩，并及时向医护人员报告。(4)要充分补充丢失的水分，气道要充分湿化，维持水电解质及酸碱平衡，并给予营养支持治疗。(5)合理调节呼吸机参数，防止张力性气胸。(6)若有胃管的患者鼻饲时需摇高床头30°~45°，bipap呼吸机不需关，鼻饲完30min~1h后才摇平，防止胃内压力过大引起食物反流。(7)要经常检查患者上腹部有无胀气情况，提前指导患者进行正确呼吸方法，嘱其闭口尽可能深慢呼吸，用鼻吸气、用口呼气，呼气时间尽可能延长，慢慢调节自己的呼吸，可以减少气体进入胃肠道，必要时留置胃管，行胃肠减压或负压引流。(8)调整好面罩松紧度，在病情许可下间歇松开鼻罩，可在受压部位如鼻根处预防性给予安普贴贴于易受压部位，两边面颊处可用棉垫隔开以缓解对面部的压迫。
2.3 脱机的指征和护理
经强心、利尿、扩血管、镇静等药物治疗，同时予bipap呼吸辅助通气治疗后，患者神志清醒，生命体征平稳，血氧饱和度98%~100%，肺部无明显干湿啰音，动脉血气分析指标正常，可撤去呼吸机，根据病情予以恰当的氧疗，撤机后应彻底做好各种管道湿化器、鼻面罩、头带的消毒[2]。
3 讨论
左心衰竭患者出现低氧血症时及早应用无创正压通气治疗，在治疗中护士熟练掌握呼吸机性能及操作流程，有效地运用沟通技巧进行心理疏导，密切观察病情，对可能发生的并发症有预见性，并采取积极有效的应对措施，有助于降低死亡率和减少并发症的发生，提高抢救成功率。
【参考文献】
1 郭宇红.机械通气治疗急性左心衰患者的心理分析及护理.护理实践与研究，2008，5(3)：55-56.
2 王静.无创通气联合硝普钠治疗高血压急性左心衰竭护理观察.山西医药杂志,2009，38(5)：471-472.
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