【关键词】 鼻内镜;内窥镜检查;鼻泪管;解剖学,比较;数据收集
【摘要】 目的对鼻泪管及其周围结构进行测量，为临床鼻内镜手术提供解剖学依据。方法对20具40侧国人成人无异常病损尸头的膜性鼻泪管进行解剖学测量。结果女性鼻泪管长度、上口径、中段径、下口径、口棘距、口甲距、窦口距和鼻泪管仰角分别为(14.16±2.32)、(2.67±0.48)、(3.81±0.53)、(4.27±0.85)、(21.03±2.78)、(10.60±1.67)、(4.02±1.05)mm和64.31°±6.29°;男性的相应各项指标分别为(16.73±2.22)、(3.09±0.61)、(4.36±0.80)、(4.27±1.79)、(22.34±0.61)、(10.52±2.26)、(3.73±0.79)mm和66.20°±7.46°。其中，男性鼻泪管长度、上口径、中段径与女性比较,差异有显著性(t=2.479~3.866,p<0.05)，其余各项指标比较差异无显著性(p>0.05)。结论男女性膜性鼻泪管差异较大，与周围结构关系密切，是鼻内镜手术易损伤部位。
【关键词】 鼻内镜;内窥镜检查;鼻泪管;解剖学,比较;数据收集
[abstract]objectiveto measure nasolacrimal duct and its surrounding structures and provide anatomical basis for nasal endoscopic smembranous nasolacrimal ducts in 20 adult cadaver heads without abnormal lesions were mea-sured sthe data measured in female for the length of nasolacrimal duct, upper caliber, midpiece caliber, inferior caliber, oral papilla distance, buccal armature distance, apertures distance and elevation angle of nasolacrimal duct were(14.16±2.32),(2.67±0.48),(3.81±0.53),(4.27±0.85),(21.03±2.78),(10.60±1.67),(4.02±1.05) mm and 64.31°±6.29°, respectively;and that in male were (16.73±2.22),(3.09±0.61),(4.36±0.80),(4.27±1.79),(22.34±0.61),(10.52±2.26),(3.73±0.79) mm and 66.20°±7.46°, of which, the length of the duct was longer, and its upper and midpiece calibers were larger than that in female, the difference being significant (t=2.479-3.866,p<0.05).conclusionthe difference of membraneous nasolacrimal duct between male and female is comparatively big, the organ is closely related with the surrounding structures and easily to be injured at nasal endoscopic surgery.
[key words]endoscopy; nasolacrimal duct; anatomy, comparative; data collection
近年来，鼻内镜技术已在鼻眼相关疾病治疗领域广泛应用，其中鼻内镜下鼻腔泪囊造口术因创伤轻、无面部切口、疗效确切而获得医生的肯定。近期还有专家提出泪前隐窝进路行翼腭窝区域的手术。而泪囊、鼻泪管部位隐蔽，是鼻内镜上颌窦手术的易损部位。因而，有必要对鼻泪管及其周围的解剖关系进行测量和定位。本研究依据鼻内镜手术特点对鼻泪管及其周围结构进行解剖测量和定位，为临床应用提供解剖学依据。现将结果报告如下。
1材料和方法
1.1材料来源
选取青岛大学医学院人体解剖学研究室40侧(左右各20侧)经40 g/l的甲醛溶液固定的无异常病损的国人成人正中矢状位切开的尸头，其中男性28侧，女性12侧。
1.2方法
先用手术刀切断并掀开下鼻甲前端附着处，暴露鼻泪管在下鼻道的开口，沿下鼻甲下端剖开鼻泪管的内侧壁的骨性部分至泪囊与鼻泪管的交界处，分别观察膜性鼻泪管的长度、走向，鼻泪管在下鼻道开口的位置、形态，开口的大小及毗邻关系。分别测量并记录以下指标。膜性鼻泪管的长度：自鼻泪管下口的上端到泪囊与鼻泪管交界处的长度;鼻泪管上口的前后径：泪囊与鼻泪管交界处管的前后径(简称上口径);鼻泪管中段的前后径(简称中段径);鼻泪管下口的管径(简称下口径);鼻泪管的仰角：以硬腭正中矢状切面线为水平线，以前鼻棘为原点，分别测得的与鼻泪管上口前后壁的夹角(逆时针转小角为前、大角为后);口棘距：鼻泪管下口前端至前鼻棘的距离;口甲距：鼻泪管下口前端至下鼻甲附着处的距离;窦口距：上颌窦开口的前缘至鼻泪管后壁的距离(与硬腭平行)。每指标反复测量3次，取其均值。
1.3统计学处理
所得数据应用spss及ppms 1.5[1]统计软件进行统计处理。
2结果
2.1不同性别鼻泪管及其周围结构的解剖学测量结果
男性的鼻泪管长度较女性长(t=3.866，p<0.05);男性的鼻泪管上口径较女性宽(t=2.489，p<0.05);男性的鼻泪管中段径也比女性宽(t=2.479，p<0.05)。见表1。表1不同性别鼻泪管及其周围结构的解剖学测量结果
2.2鼻泪管下口的形态和位置
本研究结果显示，成人鼻泪管的开口位于下鼻道的顶壁和侧壁，而且大部位于下鼻甲附着处前1/3段的中央的下方，有2例位于下鼻甲中段1/3与前段1/3交界处的下方。其中28侧男性鼻泪管中有12侧开口位于下鼻道的顶壁，16侧开口位于下鼻道的侧壁;而12侧女性鼻泪管中有10侧开口位于下鼻道的顶壁，2侧开口位于下鼻道的侧壁，男女之间比较差异有显著性(χ2=5.560,p<0.05)。鼻泪管在下鼻道的开口形态分为圆形、喇叭形、裂隙形及椭圆形，各占18、12、2和7例。其中有1侧尸头的鼻泪管在下鼻道有双开口，两口之间由厚3 mm的膜分割。随着鼻泪管长度的增加，鼻泪管开口位置由下鼻道顶壁向侧壁移动;而随着口棘距的增加，鼻泪管开口位置由下鼻道侧壁向顶壁移动。鼻泪管开口位置与鼻泪管本身上口径及下口径的大小无明显的关系。
2.3鼻泪管仰角
鼻泪管仰角前角男性平均为66.20°±7.46°，女性平均为64.31°±6.29°，男女比较差异无显著性(p>0.05);鼻泪管仰角后角男性平均为72.46°±7.77°，女性平均为69.94°±6.88°，男女之间比较差异无显著性(p>0.05)。
3讨论
鼻泪管是位于眶、鼻骨之间的狭窄通道，部位隐蔽，而且与鼻腔、鼻窦的毗邻结构变异较大，是鼻内镜手术的易损部位，熟悉其局部的解剖关系和准确定位是手术成功的关键。在研究过程中发现，鼻泪管的开口位于下鼻道的顶壁和侧壁，各占55%和45%，男女之间开口位置差异有显著性，男性鼻泪管多开口于下鼻道侧壁，而女性鼻泪管多开口于下鼻道顶壁。鼻泪管开口位置与管长及口棘距之间有一定的关系，而与其自身的管径大小无明显关系。同时本文结果显示，鼻泪管在下鼻道的开口形态可分为4种，这种结果与左国平等[2]及倪长宝等[3]等报道的结果有一定差异，说明鼻泪管下口的形态变异程度较大。鼻泪管下口的位置、形态变异大，是否与鼻泪管炎症有关，尚待进一步研究。本文的检测结果显示，鼻泪管的上口径较中段径及下口径小,而且女性鼻泪管上口径及中段径分别比男性小，与左国平等[2]报道的结果基本一致。与groesslr等[4]报道的鼻泪管管径男女之间差异有显著性的结果相符合。whitall等[5]测得的鼻泪管的平均长度为12.4 mm，崔模等[6]测得的平均长度为13.41 mm，george[7]测得的平均长度为12 mm,本组所测的膜性鼻泪管的长度较长。而倪长宝等[3]测得的鼻泪管管长为14.14 mm，陈昌富[8]测得的鼻泪管管长为26.65 mm，davies[9]测得的管长为18 mm,各组数据差异较大，这说明膜性鼻泪管长度变异较大。鼻腔是炎症的好发部位，paulsen等[10]报道，泪囊和鼻泪管管壁黏膜内的血管丛与下鼻甲黏膜的血管丛相延续，因此，鼻腔黏膜的炎症反应极易引起鼻泪管黏膜炎症，男女鼻泪管管长、上口径、中段径及开口位置的差异，可能是造成泪液排泄障碍男女差异的原因。
本文结果显示，鼻泪管口棘距与姜平等[11]报道的结果相近似。鼻泪管口甲距与倪长宝等[3]报道的结果相符合。本研究中我们还测量了鼻泪管的仰角，以往文献中少有报道。我们采用与鼻窦内镜手术相同的体位，按照测定的角度及长度进行观察，在下鼻道前端穹隆的顶部及其侧壁能很准确地找到鼻泪管下口，有利于鼻内镜手术对鼻泪管的准确定位，有利于鼻内镜下鼻腔泪囊造口位置的准确识别和开放，可减少和避免对邻近组织的破坏和损伤。
本文对鼻泪管的窦口距进行了测量，以往除了unlu等[12]报道过相关结果外，未见有他人报道。如此短的窦口距提示我们进行鼻内窥镜下上颌窦口开放过程中，应该严格掌握在此范围内手术[13]，以避免对鼻泪管的损伤，避免鼻、眼相关并发症的发生，提高手术的成功率。
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