【关键词】 肝局灶性结节增生(fnh); 胆管细胞癌；计算机断层扫描
病例资料
患者,女，67岁，“因剑突下疼痛伴乏力、纳差三月”入院，体检：巩膜黄染，右下腹及剑突下压疼，无反跳疼。实验室检查：γ－gt 303，alt 78 u/l，ast 80u/l，余未见异常。b超提示:(1)胆结石并胆囊炎；(2)胆总管、肝内胆管扩张并结石；(3)肝左叶见大小约为5.4×4.0cm的不规则低回声团块，边界不清，其内回声分布不均匀。外院ct平扫示:(1)胆结石并胆囊炎；(2)胆总管、肝内胆管扩张并结石；(3)肝左叶占位。我院ct增强示肝左外叶病灶大小约为7.0cm×7.2cm不均匀强化，其ct值约为62-86hu,边界不清，其内似见扩张的胆管；延时扫描呈不均匀强化，似呈分隔样强化，门脉左支显示不清。ct拟诊：(1)胆结石并胆囊炎;(2)胆总管、肝内胆管扩张并结石;(3)肝左叶占位性病变，考虑为恶性肿瘤，胆管细胞癌可能性大。（图1,2）手术剖腹探查：完成“胆囊切除术＋胆总管切开取石术＋t管引流术”后，探查肝左叶巨大包块质硬，表面凹凸不平，手术不能完全切除，于肝左叶近叶间裂处取1.0cm×1.0cm质硬包块活检，依次层关腹，术毕。病理：肝左叶局灶性结节增生。
讨 论
fnh并非真正肿瘤，而是肝细胞对血液循环异常的一种局部增生性反应［1］，可能是肝细胞对血管发育异常的一种增生性反应，无恶变倾向，其最大的病理特点是以星状纤维瘢痕组织为核心向周围呈辐射状分布的纤维组织分隔,星状瘢痕组织内通常包含1条或数条动脉。
fnh螺旋ct扫描的典型表现为：平扫为稍低或等密度，密度均匀，增强扫描动脉期呈均匀明显强化，门静脉期呈稍高或等密度，延迟期呈等密度，中央瘢痕在动脉期和门静脉期为低密度，在延迟期强化为等密度；并认为动脉期均匀明显强化的肿块内见中央瘢痕且在延迟期强化是fnh最重要的ct特征［2］。虽然典型fnh的ct三期动态增强的表现具有一定特征，但由于病灶中心可出现出血或并不存在瘢痕，且部分病例病变周围虽有包膜存在但仍表现为模糊边缘，使其影像表现并非典型，从而为影像诊断带来一定困难。
fnh主要需要与原发性肝癌、胆管细胞癌、纤维板层样肝癌（fl－hcc）、血管瘤和肝腺瘤相鉴别。（1）肝细胞癌:hcc与fnh均为富血供肿块，两者的良、恶性质完全不同，鉴别诊断非常重要。hcc的强化特征为“快进快出”，而fnh为“快进稍慢出”，较大的hcc因病灶中央坏死，在动脉期强化不如fnh明显和均匀一致，hcc在门脉期和延迟期多迅速降低为低密度，而fnh多为等或稍高密度。中央瘢痕一般较小，呈裂隙状或放射状，延迟期强化是其特征，而hcc中央坏死灶一般很少强化,并且显示不均匀强化。结合临床也非常重要，hcc患者常有乙肝、肝硬化或体重下降等病史，afp常为阳性。（2）肝血管瘤：鉴别关键在于两者的强化方式。典型的血管瘤增强特点为早期从周边开始呈结节状或环形强化, 逐渐向中心扩展, 延迟期等密度或高密度充填。而fnh 的强化方式为中心向四周弥散且均匀一致, 两者不难鉴别。但也有少数不典型的血管瘤, 在动脉期扫描中明显强化呈高密度, 而门脉期和延迟期扫描中为等密度, 这和fnh 难以鉴别。mri的检查有利于两者的鉴别。(3)肝腺瘤：肝内少见的良性肿瘤，女性多见，与口服避孕药有关,其具有出血和恶性变的倾向, 主张手术治疗。腺瘤常可显示假包膜，血供丰富, 在螺旋ct 多期扫描中的ct表现和fnh相似，两者的鉴别有时比较困难，放射性核素扫描有助于两者的鉴别。(4)fl－hcc：两者均好发于年轻人，不合并肝硬化，均可出现中央瘢痕。但纤维板层样肝癌中央瘢痕较fnh明显粗大，并见斑点状钙化，增强后中央瘢痕无明显强化，与fnh强化特征不同[3]。而胆管细胞癌的ct表现为：大多位于肝左叶，平扫为边缘欠清的低密度灶，部分病灶内见点片状钙化影，增强多数病例早期强化不明显，增强中晚期见病灶不均匀强化；病灶内或周围见扩张的胆管，另外胆管细胞癌伴有肝门及腹膜后淋巴结的转移多见［4］。fnh的不典型表现有可能给鉴别诊断带来困难，本病例显示不均匀强化和无中央疤痕，所以误诊为胆管细胞癌。另外，ct增强没有正规的进行三期扫描也是误诊的重要因素［5］。在影像学检查难以鉴别时，建议在超声或ct引导下穿刺活检，以避免不必要的手术切除。
【参考文献】
1. kondo f． benign nodular hepatocellular lesions caused by abnormal hepatic circulation： etiological analysis and introduction of a new concept．j gastroenterol hepatol，200l，16：l3l9-l328．
2. 徐爱民，程红岩，陈栋，等 ．肝局灶性结节性增生的螺旋 ct平扫及三期增强扫描[j]．中华肿瘤杂志，2001，23(5)：409-412．
3. 谭国强，龙晚生，吴秀玲，等. 肝局灶性结节性增生的 ct诊断及鉴别诊断[j]. 中国CT和MRI杂志，2008，6（１）：29-31.
4. 周康荣．中华影像医学（肝胆胰脾卷）［m］．北京：人民卫生出版社，2002：62
5. 陈昆涛，仇光禹. 肝局灶性结节性增生的影像诊断及误诊分析［j］. 中国ct和mri杂志，2007，5（2）：29-31.
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