【关键词】 肺挫伤，迟发性;体层摄 影术，x线计算机
the ct manifestation and the dynamic changes of the delayed pulmonary contusion
cheng ming-fu, xu mei, zhou fei. imaging division, people's liberation army no. 123 hospital of bengbu, anhui, 233015, china
[abstract] objective to explore the value of the computed tomography(ct) scanned images and the dynamic change in diagnosis of pulmonary contusion. methods 150 patients with pulmonary contusion were analyzed. the ct image and the clinical data was collected, and analyzed the correlativity between delayed pulmonary contusion and the occurred time, the position, previously lung disease or the delayed hemopneumothorax. the ct manifestation and the dynamic change of the delayed pulmonary contusion was analyzed simultaneously. results about 62%(93/150) of pulmonary contusion cases were occurred in 24h to 48h after chest injured, there were significant differences by compared with before 24h and 48h to 72h,respectively(p<0.0001).majority of cases were occurred in ipsilateral, which 8% cases were occurred in contralateral. about 70% of patients were injured by traffic accident, and majority of pulmonary contusion cases(74.67%) was occurred in closed-chest injury. right lung injury(64.97%) was prevalent, and have a significant differences by compared with the cases of in left lung. there were more delayed pulmonary contusion cases in both sides of lower lobule than the upper lobule, also have a significant differences. according to the image characteristic of cts, all of image were divided into three type as:floccules-strip type, branch type and crescent-shaped type. conclusion the spiral ct scan can not only find out the pulmonary contusion cases opportunely, but also can estimate the injury position, character, degree, complication and prognosis, which as a diagnosed evidence for treated the patients timely and rightly. the ct scan will be implemented after injured 48h as a routinely practice. the delayed pulmonary contusion can not be assimilated completely, and may remained pulmonary fibrosis, pleural incrassation or conglutination.
[key words]pulmonary contusion, delayed; tomography, x-ray computer
胸部创伤在临床急诊中并不少见，以往胸片是诊断胸部创伤的主要方法[1]，随着ct的普及，尤其是多排螺旋ct的临床广泛应用，目前ct是发现和诊断肺挫伤的最佳影像学方法。对急性肺挫伤的ct表现文献报道较多，而对迟发性肺挫伤尚无文献报道。本文对150例迟发性肺挫伤ct表现及其动态变化进行分析，现报告如下。
资料与方法
1.病例资料 收集我院2006.01～2009.06因胸部外伤后而发生迟发性肺挫伤资料完整患者共150例，其中男95例，女55例;年龄3-79岁;其中18岁以下者39例，18-45岁者76例，45岁以上者35例。致伤原因：车祸伤105例、塌方伤14例、炸伤6例、高空坠落伤6例、刀伤3例、挤压伤16例;其中胸部闭合性创伤112例、开放性创伤38例;对冲伤12例。伴发迟发性血胸者共120例，其中男76例，女44例;年龄18-69岁;其中35岁以下者89例。既往患有慢阻肺41例、肺结核17例、肺气肿11例、其它疾病7例。
2.影像学方法 所有患者胸部创伤后首次急诊ct扫描阴性，于伤后24h～72h内常规复查ct，部分病例根据病情随时复查。ct扫描仪为ge hispeed fx/i螺旋ct机;扫描方法从膈顶部扫到肺尖;层厚10mm，螺距1.0-1.5，120kv，30ma。31例加做俯卧位ct扫描，有23例与仰卧位扫描诊断一致;17例加做薄层扫描，有11例扩大了诊断信息;分别用肺窗、纵隔窗及骨窗进行观察，根据情况进行摄片。所有病例均随访1m以上。
3.统计学处理 使用spss15.0统计分析软件包，计数资料用mann-whitney和kruskal wallis检验，p<0.01，提示差异有统计学意义。
结 果
表现 主要表现为肺周边部分支状、絮带状、云絮状或新月状高密度影，境界模糊。根据ct表现分为：分支型51例：病灶沿支气管分布,呈分支状(图1a、b);粗大条索型40例：表现为肺外带粗大条索状高密度影，长短不一(图2a、b);条絮型33例：挫伤病灶沿肺叶边缘分布，表现为沿两肺外带条絮状高密度影(图3a、b);新月型26例：表现为下叶背部近胸膜下新月状毛玻璃样密度影，大都单侧发生。其中发生在右肺97例，左肺53例;下叶116例、上叶20例(表1)，两者比较差异有统计学意义(p<0.0001)。表1 迟发性肺挫伤与发生部位的相关性
动态观察 伤后24h内复查：发生迟发性肺挫伤37例;48h内复查：发生迟发性肺挫伤93例，另复查的37例中挫伤有所吸收11例、病变范围扩大9例;72h内复查：发生迟发性肺挫伤20例，另复查的130例中挫伤有所吸收68例、病变范围扩大29例。以伤后24h～48h内发生率最高，达62%(表2)，与其它时间段内发生比较差异有统计学意义(p<0.0001)。1-2周复查完全吸收51例(图3c)，发生肺纤维化37例(图1c);3-4周复查共发生肺纤维化92例。表2 迟发性肺挫伤与发生时间的相关性
图1a胸部外伤后10h ct扫描：两肺内阴性;双侧胸腔少量血胸 图1b胸部外伤后60h ct扫描：右下肺迟发性挫伤呈条絮状;左下肺迟发性挫伤呈分支状 图1c胸部外伤后12d后复查：右下肺遗留肺纤维化 图2a 胸部外伤后2h ct扫描阴性 图2b胸部外伤后44h ct复查：左下肺迟发性肺挫伤，呈粗大条索型 图3a胸部外伤后2h ct扫描阴性 图3b胸部外伤后24h ct复查：两下肺迟发性挫伤呈条絮状;双侧胸腔伴发少量迟发性血胸 图3c 胸部外伤8d后ct复查：两下肺迟发性肺挫伤及迟发性血胸完全吸收
本组共伴发迟发性血胸120例，伴发率高达80.00%;血胸发生在单侧30例、双侧90例;少量82例、中量33例、大量5例。ct大都表现为双侧或单侧肋膈区浅弧状或宽弧带状高密度影，测其ct值为30-58hu。动态复查：伤后24h内复查发生迟发性血胸29例;48h内复查：新增56例，另复查的29例中血胸量有所增加11例;72h内复查：新增35例，另复查的85例中有血胸量有所增加31例(表3)。随访情况：1-2周完全吸收29例，发生胸膜增厚、粘连33例;3-4周仅41例完全吸收，其余79例均发生胸膜增厚、粘连。表3 迟发性肺挫伤与迟发性血胸相关性注a=b ：迟发性肺挫伤(a)与迟发性血胸(b)同时发生;a-b：a先于b; b-a：b先于a。
讨 论
肺挫伤是由于外力作用使肺实质的微血管受损致肺泡内发生渗出和出血的改变，可为单侧或双侧，局灶性或多灶性、弥漫性分布[2]，一般于伤后30min～2h出现，且吸收较快[1]。近年来由于就医条件改善，多数患者受伤后即就诊，有初诊资料可对比者增多，故迟发性肺挫伤发生率明显上升。迟发性肺挫伤是指急性胸部创伤后首次ct检查阴性，于伤后复查ct肺部出现肺挫伤ct表现。螺旋ct由于扫描速度快，一次屏气就可完成整个胸部的扫描，不存在盲区，其分辨率高于x线10-20倍，因此ct是发现和诊断急性和迟发性肺挫伤的最佳影像方法。螺旋ct不仅能及时发现肺挫伤，还可对肺挫伤发生的部位、性质、损伤程度、并发症以及预后等做出及时判定，为临床及时准确治疗提供可靠的诊断依据。本组资料显示：迟发性肺挫伤大都于伤后24h～48h发生，达62.00%(93/150)，明显高于伤后～24h以及伤后48h～72h，差异有极显著性意义(p<0.0001)。
从本组资料中可以看出，迟发性肺挫伤多数发生在受伤侧，而对冲伤仅占8.00%。以车祸伤后发生迟发性肺挫伤最为多见，占70.00%，其次为挤压伤，占10.67%;闭合性胸部创伤发生迟发性肺挫伤占74.67%。由此，可以看出迟发性肺挫伤大都发生于闭合性胸部创伤，尤其是车祸伤，应将伤后 ct复查列为常规。
迟发性肺挫伤大都发生在右肺，占64.97%(97/150)，与发生在左肺比较，差异有极显著性意义(p<0.0001)，可能与右侧为优势部位有关;发生在下叶的迟发性肺挫伤又比上叶明显多见，差异也有极显著性意义(p<0.0001)，可能与下叶有肺韧带等结构固定、移动度小，下肺的血供又较稀少，外伤后快速减速的冲击力及对冲力又受肋骨及椎体等遮挡，肺泡及毛细血管受损后血液等渗出物不易立即进入到肺泡和肺间质中引起肺挫伤。本组资料还显示：患有肺部疾病患者胸部遭受创伤后如发生迟发性肺挫伤，一般发生在原有肺部疾病病灶旁，肺挫伤吸收较慢，一般不易完全吸收，易遗留肺纤维化。
迟发性肺挫伤ct主要表现为肺周边部分支状、絮带状、云絮状或新月状高密度影，境界模糊。笔者根据本组ct表现将迟发性肺挫伤分为：分支型、粗大条索型、絮带型和新月型4种类型，其中以分支型最多见，占34.00%，其次为粗大条索型，占26.67%。文献报道[3]，胸膜下条絮征是诊断肺挫伤的可靠ct征象，本组结果也证明胸膜下条絮征同样也是诊断迟发性肺挫伤的可靠ct征象。有作者报道[4]发生在下叶背部的急性肺挫伤表现为新月状模糊高密度影，与“肺血坠积效应”不易鉴别，本组共有31例类似表现，笔者采取加做俯卧位扫描以及根据ct动态变化等进行鉴别诊断，后者大都表现为双侧，变换体位扫描时消失。
文献报道迟发性血胸发生率为12.5%～16.7%[5，6]，多发生在青壮年，常导致严重的并发症，甚至死亡[7]，本组发生在35岁以下共89例，与文献报道一致。迟发性血胸发生的原因一般为肺挫伤、胸壁肋间血管断裂或骨折端出血，封闭血管血凝块脱落，骨折断端再次刺伤血管等引起;肺冲击伤致迟发性血胸[8]也不少见。迟发性血胸的发生机制与包膜下脾破裂相似，脏层胸膜未破裂，血液积聚在裂口内形成血肿，一旦脏层胸膜破裂，则发生血胸[9]。本组资料显示迟发性血胸都伴发迟发性肺挫伤，大都发生在迟发性肺挫伤之后，也充分说明了迟发性血胸与肺挫伤有密切关系。迟发性血胸与胸腔积液两者的鉴别在于前者ct值一般在30-58hu,此外前者大都伴有迟发性肺挫伤。有学者根据血胸发生过程缓急，将迟发性血胸分为隐匿型和突发型两种类型[8]，本组中以隐匿型多见，占68.33%(82/120)、突发型占31.67%。迟发性肺挫伤伴发迟发性血胸高达80.00%，右侧胸腔多于左侧胸腔(87：33);血胸量：以少量多见，占68.33%(82/120)、中量占27.50%(33/120)、大量仅占4.17(5/120)。
螺旋ct动态复查的意义在于及时发现和进一步了解迟发性肺挫伤及血胸的转归，对临床采取及时、准确治疗十分重要。从本组资料中可以看出：迟发性肺挫伤及血胸72h内变化较大，如迟发性肺挫伤范围扩大及血胸量增多，往往提示预后不良;与急性肺挫伤相比，迟发性肺挫伤吸收较慢，且不易完全吸收，易遗留肺纤维化及胸膜增厚、粘连。
【参考文献】
1. 成明富，麻方法，吴玉玲，等.胸部创伤x线及ct诊断评价[j].淮海医药，1999，17(3)：10-11)
2. 周康荣.胸部颈面部ct[m].上海：上海医科大学出版社，1996：250.
3. 舒圣捷，刘白鹭.胸膜下条絮征在肺挫伤中的诊断意义[j].放射学实践，2007，12(22)：1301-1303.
4. 李付良，徐新立，蔡雪华，等. 胸部创伤的ct诊断[j].放射学实践，2007，4(22)：424-425.
5. 胡为弟,王明荣.外伤性血气胸343例治疗[j].胸心血管外科杂志,1985,1(4):220.
6. 袁先定.外伤性血气胸诊治体会[j].四川医学,1985,6(3):159.
7. 王淦.胸外伤后延迟性血气胸的诊治体会[j].江苏医药杂志,1995,21(7):499.
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