【摘要】 目的 探讨直肠间质瘤在16层螺旋ct影像上的表现和诊断。 方法 回顾性分析17例经手术病理证实的直肠间质瘤的16层螺旋ct表现。使用siemens sensation 16层螺旋ct检查，17例均行平扫和增强。结果 （1）盆腔内直肠壁或直肠周围软组织肿块，大小不等，肿块与直肠壁关系密切；（2）直肠不同程度的受压、变窄，肿块主要向直肠腔外生长，对周围组织产生推挤压迫；（3）径线在5cm以下肿瘤平扫时密度稍低，但均匀，增强时表现为中等度均匀强化，无坏死;径线在5cm以上10例肿块密度平扫时呈稍低密度且不均匀，ct值25-35hu，增强时较大的肿瘤边缘带中等度结节样强化，ct值50-60hu，肿块中心部分无强化，呈坏死样改变。 结论 直肠间质瘤在16层螺旋ct影像上有一定影像特征，可帮助术前定位、定性和分级。
【关键词】 直肠; 间质瘤; 螺旋ct
diagnosis of rectal interstitialoma by 16-slices spiral ct
gao de-pei,wang guan-shun,li yun-feng,et ment of radiology,the 3rd affiliated hospital of kunming medical university,kunming yunnan 650118, china
[abstract] objective to investigate 16-slices spiral ct manifestations and diagnosis in rectal interstitialom. methods 16-slices spiral ct finding of 17 cases with rectal interstitialoma by surgically and pathologically confirmed were analyzed retrospectively. all cases performed noncontrast and contrast-enhanced ct images with siemens sensation 16-slices spiral ct. results ct showed a intrapelvic mass of rectal wall or surrounding soft tissue with inequality of size, relation closeness with intestinal wall; rectall wall different degree compression and narrowing,and extruding surrounding 5cm tumor density were slightly reduced,but symmetrical. exceed 5cm tumor moderately enhanced, but asymmetrical. ct value of major mass were 25-35hu, with boundary zone nodule enhancement, contrast-enhanced ct value 50-60hu, and centricity necrosis. conclusion rectum interstitialoma has some features in 16-slices spiral ct imaging, which is helpful for preoperative localization, qualitation and classification.
[key words] rectum; interstitialoma; spiral ct
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，gist）是胃肠道少见的肿瘤，占胃肠道全部肿瘤的0.1%～3.0%，而gist主要发生在胃和小肠，直肠间质瘤发生率相对胃和小肠间质瘤低，所以对直肠间质瘤的影像学研究和报道的文献少。作者通过搜集我院2004年8月～2008年5月经手术病理证实的17例直肠间质瘤患者的临床病理和16层螺旋ct影像资料，给合相关文献进行综合分析。旨在探讨和认识直肠间质瘤的16层螺旋ct的影像表现和诊断。
材料与方法
1.一般资料 本组17例病例均行16层螺旋ct扫描和手术病理检查。男性5例，女性12例，年龄34～80岁，平均52岁。临床表现主要为反复下腹疼痛、大便带血、盆腔包块。
2.检查方法
2.1肠道准备：检查前一周内未做过钡餐和或钡灌肠检查，检查前两天少渣饮食，前一天半流质饮食，检查前晚8点开始用1000毫升开水冲泡20克番泻叶在两小时内分多次饮完。扫描前15分钟肌注盐酸山莨宕碱(654-2)20毫克，注意前列腺肥大、青光眼等禁忌症。右侧卧位于ct检查床经肛门打气1000-1500毫升，嘱患者勿将气体放出。
2.2使用仪器：ct扫描机用德国siemens somatom sensation16；高压注射器用美国medrad vistron ct。
2.3扫描技术：让患者俯卧位，扫描范围由肝脏顶部到盆底会阴水平连续容积扫描，管电压120kv，管电流160ma，层厚8mm，准直器宽1.5mm，进床速度24mm/s，卷集核采用b31 f medium smoosh+，先平扫，后增强，增强时静脉高压注射300mgi/ml碘海醇1.5ml/kg，注射速率2.5-3.5ml/s，延迟时间32-40s。
2.4后处理：对原始容积数据进行拆薄重建，卷集核采用b10s very smooth，层厚2mm，层间距1mm，重叠50%，进行以直肠为中心的冠失位重建。
3.图象分析方法 术前由两位资深放射科医师阅片，观察内容包括：（1）肿瘤部位、大小；（2）平扫和增强的情况；（3）生长方式；（4）侵犯层次；（5）管周筋膜情况；（6）管周淋巴结有无肿大；（7）盆腔淋巴结肿大情况；（8）远处有无转移。
结 果
影像表现 17例患者的 ct影像表现为：（1）盆腔内直肠壁或直肠周围软组织肿块，大小：大小不等，径线在5cm以下肿瘤有7例；最小的仅表现为肠壁不规则增厚，最厚处仅有0.5mm，这样的病例有1例；径线在5cm以下7例肿瘤边缘规整，无分叶；径线在5cm以上10例，最大的12cm×12cm×10cm，边缘有分叶，肿瘤与直肠壁关系密切（图1、2）； （2）直肠的变化：均表现为直肠不同程度的受压、变窄，肿块主要向直肠腔外生长，对周围组织产生推挤压迫，大的肿块与周围组织间难以分界（图1、2）；（3）密度：径线在5cm以上10例肿块密度平扫时呈稍低密度且不均匀，ct值25-35hu(图1、2)，增强时径线在5cm以下肿瘤平扫时密度稍低，但均匀，增强时表现为中等度均匀强化，无坏死；5cm以上的肿瘤边缘带中等度结节样强化，ct值50-60hu，肿块中心部分轻度强化，部分呈坏死样改变(图3、4)；（4）盆腔内筋膜结构无明显增厚，无肿大淋巴结。
2.手术病理 肿瘤均与直肠关系密切，质硬，5cm以下的肿瘤表面光整，与周围组织无明显粘连；5cm以上肿瘤表面凹凸不平，与周围组织发生粘连。病理免疫组化：d117(＋)71%，cd34(＋)57%，sma(－)57%，s-100(－)43%。
讨 论
胃肠道间质瘤是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤，曾被称为胃肠道平滑肌肿瘤。mazur[1]于1983年首次提出了胃肠道间质瘤的概念，并在以后的临床实践中为人们逐渐认识和接受。目前认为该肿瘤原发于胃肠道、网膜及肠系膜的间质（或基质）组织，为原癌基因c-kit阳性的梭形细胞或上皮细胞样肿瘤[2]。
胃肠道间质瘤多见于中老年男性，40岁以前罕见，本组资料年龄上与文献没有明显差别，但性别以女性为多，这和刘海义[3]报道的相似。胃肠间质瘤最好发于胃，其次是小肠，发生在食管、结肠和直肠者少见，偶可见于网膜、肠系膜及腹膜后区等位置。患者早期无特殊症状，病情较重时可有消化道出血、腹胀、腹痛、腹部肿块及肠梗阻等症状，本组病主要表现为反复下腹疼痛、大便带血、盆腔包块。
胃肠道间质瘤病理学诊断主要依靠免疫组织化学，c-kit蛋白及cd117是胃肠道间质瘤的特异性标志物，也是与平滑肌源性肿瘤及神经源性肿瘤的鉴别点。间质瘤可分为良性、交界性和恶性。判断间质瘤的恶性指标可以分为肯定恶性指标和潜在恶性指标。纪小龙等［4］提出判断良恶性的标准，肯定恶性的指标为：转移；浸润至邻近器官；结直肠间质瘤侵犯肌层。潜在恶性指标为：肿瘤长径，肠间质瘤＞4cm；核分裂像，肠间质瘤＞1个／50hpf；肿瘤坏死；核异型性明显；细胞丰富密度大；上皮样细胞呈细胞巢或腺泡状排列。判断恶性间质瘤：具有1项肯定恶性指标或2项潜在恶性指标；交界性间质瘤：仅有1项潜在恶性指标；良性间质瘤：无恶性或潜在恶性指标。
16层螺旋ct具有时间和密度分辨率高、大范围覆盖、无创伤性等优点，易为病人接受。尤其16层螺旋ct，其z轴分辨率达到了0.75mm或更小，为薄层重建和多平面重建（mpr）图像质量的改善带来了极大的便利，测定肿瘤的大小更准确。同时，多方位重建还可以观察病灶与周围组织的关系，有无临近脏器及淋巴结转移，为制定手术方案提供了更多的依据。
直肠间质瘤的ct影像表现 胃肠道间质瘤的ct影像表现基本相同，本组资料的ct影像表现基本与周建春、邹玉坚、王小仁[5～7]等学者报道的胃肠道间质瘤的ct影像表现相似，直肠间质瘤的16层螺旋ct的主要表现：盆腔内直肠壁或直肠周围软组织肿块，大小可以不等，形态上最小的仅表现为肠壁不规则增厚，最厚处约有0.5cm，小的肿瘤边缘规整，无分叶，大的肿瘤边缘有分叶；肿瘤与直肠壁关系密切； 直肠呈不同程度的受压、变窄，肿块主要向直肠腔外生长，对周围组织产生推挤压迫，大的肿块与周围组织间难以分界；径线在5cm以下肿瘤平扫时密度稍低，但均匀，增强时表现为中等度均匀强化，无坏死；径线在5cm以上肿块密度平扫时呈稍低密度且不均匀，增强时肿瘤边缘带中等度结节样强化，肿块中心部分无强化，呈坏死样改变。本组直肠间质瘤中，术前定位诊断正确者17例，术前定性正确者7例（7/17），这主要是对直肠肠间质瘤的认识不足所致。
诊断与鉴别诊断：发生于直肠外生性的肿块，边缘清晰，中等度强化，无论其内部密度是否均匀，均应首先考虑间质瘤的诊断。鉴别诊断方面需与直肠癌和直肠淋巴瘤进行鉴别诊断，直肠癌肿瘤主要发生于粘膜，肿瘤主要向直肠腔内生长，或沿粘膜和粘膜下浸润性生长。直肠淋巴瘤病变范围广，病变肠管扩张明显，常伴有淋巴结肿大，增强时中等度均匀强化。总之，有时仅靠ct影像是很难鉴别的，需密切结合临床和结肠镜检查的结果。
【参考文献】
1. mazur m，clark c stromal tumors：reappraisal of histogenesis［j］.am j sung pathol，1983，7：507.
2. 杨其昌，季晓华，沈屹，等. 74例胃肠道间质瘤临床病理与生物学行为评价.中华病理学杂志，2005，34（1）：6-10.
3.刘海义.直肠间质瘤的临床诊治分析.临床医药实践，2005，14（8）：579-581
4. 纪小龙，虞积耀.胃肠道间质瘤［j］.诊断病理学杂志，2000，1：8-10.
5. 周建春，傅引弟.螺旋ct对小肠间质类肿瘤的诊断价值.中国CT和MRI杂志，2004，2（3）：41-43.
6. 邹玉坚，郑晓林,杨沛钦，等.胃肠道间质瘤的ct和mri分析. 中国ct和mri杂志，2008，6（1）：40-42.
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