中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）27-0035-02
严重的胫腓骨骨折是骨科临床常见多发症之一，占全身长骨骨折的10%左右，该症多属高能量损伤，病情严重且较复杂，因其特有的生理特点，使骨折中下段供血不足，常易并发皮肤坏死、感染、骨折不愈合等并发症，而增加临床治疗难度。临床治疗仍以手术治疗为主，尽管目前临床治疗胫腓骨骨折方法较多，但不同疗法其疗效不尽相同，若治疗不当，易引起严重后遗症，影响患者生活质量。为寻求有效的治疗手段，改善临床预后质量，本文将对2012年2月-2013年2月笔者所在医院收治的58例胫腓骨多段开放性骨折患者采用简单内固定联合外固定支架治疗，临床上取得显著疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年2月-2013年2月笔者所在医院收治的116例胫腓骨多段开放性骨折患者，其中男62例，女54例；年龄18～62岁，平均（42.8±2.3）岁；致伤原因：交通事故47例，高处坠落31例，砸伤28例，其他10例；伤后到就诊时间1～12 h，平均（4.2±1.5）h；按受伤部位分为：胫腓骨上段31例，中段45例，下段40例，且均伴有不同程度粉碎性骨折碎片；三节段骨折82例，四阶段骨折34例；按Gustilo分类，Ⅰ型37例，Ⅱ型51例，Ⅲ型28例；按AO分型均为C型，其中C2型40例，C3型76例。随机均分为观察组和对照组各58例，两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用简单内固定术治疗，协助患者取仰卧位，患肢止血带止血，用双氧水冲洗患肢3遍，硬膜外麻醉，常规消毒清创，在腓骨骨折表面作纵行切口，适当扩创后显露骨折，清理骨折面后根据骨折区域、范围、类型，选择恰当的内固定材料，如克氏钉、螺钉、钢丝等，手法胫腓骨解剖复位，内固定后缝合切口。观察组在此基础上联合外固定支架治疗，在胫骨内侧骨折近远端各置入2枚螺纹钉，再将支架双边外固定杆相对安装至固定钉，加压增加稳定性，调整万向节，完成固定。术后一周行膝踝关节功能训练，拆线后经人辅佐下地运动，每个月到院复诊，调整支架螺钮预防松动。
1.3 观察指标
观察对比两组临床近期疗效、骨折愈合时间、切口甲级愈合及术后并发症。
1.4 疗效评定
临床疗效参照Johner-Wruhs临床功能评定标准，优：骨折愈合顺利，膝踝关节活动正常，胫骨无缩短畸形，短缩<5 mm，旋转<5°，且无局部感染、肿痛症状；良：骨折愈合顺利，膝踝关节活动范围≥75%，胫骨成角畸形<5°，短缩5～10 mm，旋转5°～10°，且无感染；中：骨折愈合时间延长，膝踝关节活动活动范围≥50%，胫骨成角畸形10°～20°，短缩11～20 mm，旋转11°～20°；差：骨折愈合延迟或发生骨不连，膝踝关节活动活动范围<50%，胫骨成角畸形>0°，短缩>20 mm，旋转>20°，伴有肌肉萎缩等并发症。总有效率=（优+良）例数/总例数×100%。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组近期临床疗效
观察组总有效率为94.83%，明显高于对照组的81.03%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
2.2 骨折愈合时间、切口甲级愈合及术后并发症情况
观察组骨折愈合时间、切口甲级愈合均明显低于对照组，且观察组术后并发症发生率为17.24%，明显低于对照组的29.31%，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），详见表2。
3 讨论
胫腓骨多段开放性骨折是指胫腓骨骨干在两个平面发生断裂，骨折断端易穿破皮肤，同时骨折断端的血供较差，软组织覆盖较少，若采用钢板螺钉或扩髓内固定术，术中往往会进一步破坏周围软组织及血供，术后易发生皮肤坏死、骨及内固定外露、骨不连等不良事件，尤其是开放性粉碎骨折患者，若采用开发内固定术，其力线及固定效果往往不佳，严重者可导致骨折部位组织坏死、关节功能障碍等并发症。为此临床治疗中，既要达到骨折稳固，又要保证软组织完整，不可过分追求骨折解剖复位重建，而使原损伤组织血运遭到进一步破坏，为此选择简单可靠的治疗措施尤为重要。
本文采用简单内固定联合外固定支架治疗，简单内固定术可在小切口内完成，最大限度保证骨折表面及内固定物上的软组织覆盖，且小切口兼顾闭合复位和切开复位的优点，无需或较少剥离骨膜，减少对骨折处血供的破坏，降低切口感染率，有助于促进骨及软组织愈合；应用克氏钉、螺钉、钢丝等内固定材料在骨折断端做局部简单有效内固定，可使骨折达到解剖复位，并对增加骨折部位稳定性有积极的临床价值，使骨折断端有一个良好的的生理环境和力学环境，有效弥补单纯外固定架治疗稳定性差的缺陷，术后无需小夹板或石膏外固定，利于患者早期开展关节及肌肉的功能训练，降低术后关节粘连、僵硬、功能障碍等并发症发生；简单内固定直至患者骨折愈合后，可将内固定材料轻易取出，减少患者疼痛；另外，简单内固定中采用加压螺钉或细钢丝，在骨折复位固定后，可使较大的碎骨块和骨折端不易移位，同时，对粉碎性胫腓骨骨折患者，采用1～2枚螺丝钉内固定，可将复杂骨折转变为两部分骨折，不但能简化严重胫腓骨骨折的处理方法，而且还有助于恢复腓骨的连续性及恢复小腿的长度，进而增加腓骨骨折断端的稳定性，提高胫骨负重力，促进胫腓骨多段骨折的愈合。
在简单内固定治疗基础上结合外固定架治疗，使之符合胫腓骨骨折生理固定原理，进而使骨折固定更加牢固可靠，换药也相应更加方便，并可避免骨折处短缩移位及成角畸形。外固定支架的固定螺纹钉在骨折断端远端固定，具有创伤小，操作方便的特点，进而可有效减少螺纹钉对骨折端的皮肤及软组织的破坏，有利于皮肤及软组织恢复，避免皮肤及软组织感染。外固定支架在骨干上完成固定操作，减少限制两端关节活动，有利于早期开展功能训练；外固定支架具有加压延长装置，在应用外固定架治疗过程中，于骨痂形成初期可适当放松延长锁，增加骨折断端应力负重能力，减少遮挡效应，进 而促进骨痂生长及按生理解剖塑形修复，达到加速骨折愈合的效果，但外固定架治疗易发生松动，需定期到院调整支架螺钮。
两种固定术式可优势互补，有效减少对局部软组织及血运的破坏，有利于软组织的一期修复和创面处理，且可使固定更牢固，利于早期功能锻炼，进而有助于患肢功能恢复，防止关节僵硬，其中简单内固定以最小创伤获得最大限度的生理复位和内固定效果，可使复杂不稳定骨折类型转为稳定骨折类型，有利于进一步提高外固定支架固定的稳定性。同时，内固定材料及外固定支架在门诊即可取出拆除，避免再次手术而增加患者痛苦；另外，采用简单内固定术联合外固定支架治疗，可有效避免钢板内固定、小夹板、石膏及单侧外固定架治疗引起的骨折不愈合、切口感染、骨折再移位、关节粘连僵直及功能障碍等并发症发生，促进患者早期康复。
本文研究结果显示，术后随访6～12个月，观察组总有效率为94.83%，明显高于对照组的81.03%；观察组骨折愈合时间、切口甲级愈合率均明显低于对照组，且观察组术后并发症17.24%，明显低于对照组的29.31%，结果提示，两种固定术治疗胫腓骨多段开放性骨折操作简捷，创伤小，且固定效果可靠，有助于促进骨折愈合，缩短骨折愈合时间，加速切口愈合，降低术后并发症，减轻患者痛苦。
综上所述，内固定结合外固定支架治疗胫腓骨多段开放性骨折的临床效果确切，骨折愈合时间短，术后并发症少，值得临床应用和推广。
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