【摘要】 目的：探讨射频消融术治疗快速性心律失常的临床疗效及安全性。方法：回顾分析射频消融术(rfca)治疗快速心律失常病人1230例，其中房室结折返性心动过速(avnrt) 522例,房室折返性心动过速(avrt)678例(左侧旁道598例，右侧旁道80例)，特发性室性心动过速(ivt)30例。结果：经射频消融治疗后总成功率为97.8%， 其中avrt 成功率为98.3%，avnrt 成功率为99.8%，ivt 成功率为96.7%;复发率为1.6%。结论：射频消融术是根治快速心律失常的一种安全有效的方法,成功率高,并发症少。
【关键词】 导管消融术;心动过速;治疗结果
retrospective analysis of raidofrequency ablation of tachycardia/liu ying, yang yong, jing limin, liu huiliang//department of cardiology, general hospital of chinese people′s armed forces, beijing 100039, china
abstract：objective:to evaluate the therapeutic efficacy and safety of catheter ablation of s:the clinical effect of catheter ablation of tachycardia was retrospectively analyzed in 1230 them, atrioventricular nodal reentrant tachycardia (avnrt) was found in 522 patients, atrioventricular reentrant tachycardia(avrt) was found in 678 patients, left accessory pathways was found in 598 patients, right accessory pathways was found in 80 patients and idiopathic ventricular tachycardia (ivt) was found in 30 s:the total success rate of radiofrequency ablation was 97.8% (for anvrt, it was 99.8%;for avrt was 98.3%, for ivt was 96.7%); the total recurrence rate was 1.6%.conclusion:applying catheter ablation of tachycardia is effective and safe and with less complications.
key words：catheter ablation;tachycardia;treatment outcome
射频消融(radio frequency catheter ablation，rfca) 治疗快速心律失常是目前心脏病学中唯一真正的根治性技术,具有安全、不开刀、疗效确切等优点,多数快速心律失常病人经射频消融术后均得到根治。现将我院射频消融治疗快速心律失常经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择自2000年1月至2009年10月我院住院快速心律失常病人1230例,其中男698例,女532 例,年龄6～73，平均(39.4±12.57)岁，发病时间1 月～42 年，平均(16.5±7.8)年。均有快速心律失常的临床证据，术前作常规体检，化验三大常规、血生化、hbsag 和hiv，行12 导联心电图、心脏超声、胸片检查,根据需要监测24 h动态心电图,证实有器质性心脏病者36 例,其中冠心病16 例、先天性心脏病2例、肺源性心脏病5 例、高血压病10例、心肌病3 例。对有器质性心脏病的患者,术前经各项检查及选择性冠状动脉造影(cag) 等明确心脏病性质,了解心脏、主动脉和周围动脉病变情况,评价心功能,控制心绞痛、高血压及心力衰竭。
1.2 方法
电生理检查:经皮穿刺左右股静脉和右侧颈内静脉,同步记录高右房、希氏束、冠状静脉窦、右心室电图和体表心电图,经高右房和右心室程控刺激完成电生理检查,确定心动过速类型和消融靶点。标测及射频消融: (1) 房室旁路：左侧旁路消融时,大头电极自右股动脉穿刺逆行送入左心室,挂于二尖瓣环左心室侧,部分病例采用穿刺房间隔方法。右侧旁道消融时,导管自右侧股静脉送至三尖瓣环右心房侧,部分病例采用swartz 鞘做导管支撑。采用在瓣环上寻找心室波(v 波) 或心房波(a 波) 最早激动处消融;(2) 房室结折返型心动过速：将消融导管置于希氏束与冠状窦口之间中、下1/ 3 或冠状窦口周围消融。靶点为小a大v，无希氏束波(h 波) 或仅带小h 波处消慢径路。有效消融部位为出现交界性心律或交界性早搏的部位;(3) 室性心动过速(室速)：分析体表心电图qrs 形态,初步判定室速起源部位。标测最早心室激动部位,或起搏标测的方法。前者于室速时或室性早搏标测最早v 波的部位,后者寻找起搏时与室速发作时导联图形完全一致部位。左室特发性室速起源于间隔部位者,采用标测浦肯野纤维电位(p电位) 方法。
2 结 果
2.1 快速性心律失常的类型和消融结果
见表1。 快速心律失常病人1230例，其中房室结折返性心动过速(avnrt) 522例;房室折返性心动过速(avrt)678例,其中左侧旁道598例(其中有5例患者为双旁道)，右侧旁道80例;特发性室性心动过速(ivt)30例。经射频消融治疗后总成功率为97.8%，其中avrt 成功率为98.3%，avnrt 成功率为99.8%， ivt 成功率为96.7%;复发率为1.6%。
2.2 并发症情况
心包填塞1例，行心包穿刺并放置导管引流，第2天痊愈;无气胸、血气胸、迷走反射、ⅲ度房室传导阻滞(avb)、室颤、动脉栓塞等严重并发症。表1 心内电生理检查及消融结果(n=1230)注：avrt：房室折返性心动过速，avnrt：房室结折返性心动过速，ivt：特发性室性心动过速。
3 讨 论
rfca根治快速性心律失常的机制为经射频导管发放射频电流，在心内膜下造成心肌凝固性坏死，从而消除异常的折返环和异位兴奋点达到根治快速性心律失常的目的，其安全性和有效性已被证实[1]，是目前治疗快速性心律失常最有效、安全的方法。本组回顾1230例快速性心律失常患者rfca 总成功率为97.8%(1203/1230)，右侧旁道消融成功率略低于左侧旁道及房室结双径路,与国内rfca治疗快速心律失常注册登记结果一致[2，3],本组无1例死亡。rfca 治疗avrt 准确定位是成功的关键,房室融合或室房融合,不一定是成功消融的靶点,关键在于大头导管标测到前传或逆传激动是提前的,这在慢旁道消融中尤为重要。多旁道中常表现出一旁道特征而掩盖其他旁道存在,或表现为体表心电图和心动过速的复杂多变,有时在消除1 条后才显示出第2 条旁道。本组5 例并存2 条旁道经2 次消融方成功,这就需要我们仔细标测,观察激动传导的细微变化,为检出并消融另外1条旁道提供有力的依据。本组502 例avnrt均采用房室结改良消融慢径,均为下位法及中位法,成功率为99.8%，avnrt射频消融的关键是预防ⅲ度avb 的发生。预防ⅲ度avb 发生的关键是放电过程中对ⅲ度avb 先兆的识别,包括: (1) 交界性心律时,有室房(va) 阻滞，即交界性心律时逆传心房的va 间期延长或有心房漏搏; (2) 交界性心律频率过快≥120 次/ min;(3) p - r 间期突然延长,本组502 例中因及时识别,出现 ⅲ度avb先兆立即停止放电,无一例永久性ⅲ度avb 出现。消融成功的标准:房室跳跃传导消失不是成功的唯一指标,射频消融是改良房室结的传导, 即改变房室结慢- 快通道间形成avnrt传导速度,与不应期的匹配关系,消融终点应是不能诱发avnrt,过分强调房室跳跃性传导消失易导致永久性ⅲ度avb。本组8例房室结改良双径跳跃性传导仍存在,但消融前后慢-快径不应期已改变。特发性室速先根据室性心动过速发作时体表心电图，初步判断病灶起源于左心室或右心室，再将消融电极经股静脉送入右心室或经股动脉逆行送入左心室进行标测，寻找经消融电极起搏的12 导联体表心电图形与室性心动过速发作时体表心电图形态一致或者室性心动过速发作时消融电极的v 波较体表心电图qrs 波提前30ms 以上作为消融靶点。左室特发性室速起源于间膈部位者亦可采用标测p电位方法，寻找消融电极p 电位起点较体表心电图qrs 波起点提前≥25ms 作为消融靶点。
尽管心脏射频消融术安全可靠，但仍然有一定的并发症。本组病例中有1例发生心包填塞，为60 岁以上患者，分析原因与年龄大、冠状静脉窦畸形，在放置电极导管至冠状静脉窦时，因导管不易进入远端而用力过大导致冠状静脉窦损伤所致。产生这些并发症主要与导管操作经验不足、动作粗暴有关。因此，扎实的心脏电生理基础，熟练的心导管操作技术及术后的仔细观察是提高手术成功率和减少并发症的关键
【参考文献】
[1]中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会、中华医学会心电生理和起搏分会.射频导管消融治疗快速性心律失常指南(修订版)[j].中国心脏起搏与心电生理杂志，1996,10(3):114.
[2]赵 学.现代介入心脏病学实用技术[m].重庆：重庆出版社，1997：69.
[3]胡宇宁,章锡林.射频消融术治疗阵发性室上性心动过速48例临床分析[j].心血管康复医学杂志，2008，17(3)：285-287.
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