【关键词】 体外循环;抗凝;鱼精蛋白
肝素抗凝是体外循环(extracorporeal cirulation,ecc)必不可少的条件,而ecc结束后又必须用鱼精蛋白中和肝素的抗凝血作用。鱼精蛋白作为中和肝素的药物,目前尚无更好的替代品。但在使用鱼精蛋白的过程中,常常出现一些毒性反应和过敏反应。对于这些反应的原因和处理方法,有过很多相关的研究和报道[1-3],但是鱼精蛋白不能中和肝素的病历报道却十分罕见。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者男性,22岁,44 kg。术前诊断为“先天性心脏病,法洛四联症”,超声心动图示:室间隔膜周部回声中断20 mm,主动脉骑跨率为50%,右室流出道肌性狭窄,内径为4~5 mm,右室前壁明显增厚,室间隔运动异常。肺动脉主干16mm,左右肺动脉内径分别为11 mm和12 mm。术前血气分析示:pao2 35.1 mmhg,sao2 71.1%;血常规示:红细胞8.52×1012/l,血红蛋白256 g/l,血小板134×109/l;凝血酶原时间活动度15.1%,凝血酶原时间为31.0 s;肝功能:谷丙转氨酶100 u/l,谷草转氨酶139 u/l。肾功能正常,乙肝六项检查全阴。
1.2 ecc过程 采用jostra-20滚压泵,膜式氧合器(东莞科威),人工超滤器(宁波),预充乳酸林格氏液2200 ml,20%甘露醇100 ml,血浆450 ml,抑肽酶200万单位,20%白蛋白50 ml。ecc中追加乳酸林格氏液1000 ml,5%碳酸氢钠150 ml,超滤2000ml。降温至鼻咽温28.8℃。停机后,机器余血500 ml全部装瓶静脉点滴。
1.3 肝素化和鱼精蛋白中和方法 ecc前测act(美敦力-ⅱ监测仪)生理值126 s,全身肝素化,首次肝素剂量4 mg/kg,共176 mg。首次肝素后10min测act值为900 s,建立ecc。转机后90 min测act值999 s,超过机器值部分未记录在内。
停机后鱼精蛋白按1∶1拮抗肝素,首次鱼精蛋白剂量按常规4 mg/kg,共176 mg。见无血凝块后追加鱼精蛋白30 mg,同时测act值为999 s。然后分两次追加鱼精蛋白20 mg和40 mg,测act值仍为999 s。停止追加鱼精蛋白,放置心包及纵隔引流管,关胸。
2 结 果
转机时间107 min,心脏阻断时间75 min,辅助循环时间27 min。手术结束时有轻度血红蛋白尿。回icu后,第1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h、7 h心包及纵隔引流量分别为240 ml、10 ml、350 ml、 250 ml、300ml、100 ml、240 ml。决定再次入手术室行开胸止血,术中见各切口均无明显活动性出血,纵隔无积血及血块,心包腔内血块约30 g,纵隔组织广泛渗血。清除血块后电灼止血。冲洗创面,置心包及纵隔引流管,关胸。回icu后6 h心包及纵隔引流量减少为0~20 ml/h。患者痊愈出院。
3 讨 论
目前临床使用的硫酸鱼精蛋白是上海第一生化药业有限公司生产的,有效期为两年。给药方式有两种,成人一般用等渗盐水稀释成50 ml后从中心静脉或右心耳缓慢推注。鱼精蛋白失效的原因现在仍不太清楚,但值得总结的经验教训有:①在使用鱼精蛋白时,避免使用碱性药物如碳酸氢钠等。因为鱼精蛋白为强碱性,在体内与强酸性的肝素结合,使其失去抗凝作用,而碱性药物可使鱼精蛋白失去活性;②减少对血小板的破坏。除ecc本身对血液有形成分如红细胞血小板等的破坏外,肝素、鱼精蛋白对血小板分泌和凝集均有影响 [4]; ③避免鱼精蛋白的用量相对过大。一般情况下鱼精蛋白的用量与首次肝素的用量相当。考虑到术中肝素代谢、超滤的肝素消耗等因素,术中追加的肝素用量不应计入中和范围。有实验证明,鱼精蛋白的用量超过首次肝素用量的1.5倍可加重出血[5];④妥善保管药物,临床上使用的鱼精蛋白药品名称是硫酸鱼精蛋白,是鱼类新鲜成熟精子中提取的一种碱性蛋白的硫酸盐,是一种生物制剂,有效期通常为两年,保管不当也会使得药物效价下降。
临床处置方面,作者的经验是:停止继续使用鱼精蛋白,放置心包及纵隔引流后关胸。停止静脉回输机器余血,返回icu,密切观察心包及纵隔引流量。如引流量大,可补充新鲜血浆或血小板。肝素静脉推注的有效期为4~6 h,当肝素在体内代谢完后,凝血功能恢复正常。如果引流量在术后6 h内持续增加,且没有减少的迹象,可再次开胸止血。这时的出血往往表现为创面的渗血,可用凝胶海绵填压,生物蛋白胶或凝血酶局部涂抹、电灼等方法止血。另外,对于一些术前有严重肺动脉高压、心功能差的患者;术中见肺动脉明显增粗或在注射鱼精蛋白时出现血压下降、心率减慢、心脏饱胀、气道阻力增加等的患者,为了预防注射鱼精蛋白时出现的毒性反应所造成的严重后果,作者也采用了:①放弃使用或停止继续使用鱼精蛋白;②不再输入机血;③及时输入新鲜血浆或凝血因子,如血小板等;④外科止血处理等方法。取得了满意效果。
【参考文献】
[1] 凤旭东,景卫山,钟成跃,等.体外循环心内手术中鱼精蛋白毒性反应的处置 [j]. 实用医药杂志,2007,24(2):157-158.
[2] 吕立波,李军,刘永勤.心脏手术中严重鱼精蛋白毒性反应一例 [j].临床麻醉学杂志,2007,23(1):86.
[3] 林仙菊,杨灵君.不同途径注射鱼精蛋白不良反应的临床观察 [j].浙江创伤外科,2006,11(6):551-552.
[4] 李茂源,隋波.肝素、鱼精蛋白对血小板膜糖蛋白影响的实验研究 [j].解放军医学杂志,2003,28(1):79-80.
[5] 王元昌,贺大璞,李志高,等.体外循环手术中应用小剂量鱼精蛋白的研究 [j].中国医师杂志,2004,6(5):709.
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