摘要严格处方审核和调剂，强化药学信息服务，做好用药咨询，高度重视药学监护，适时进行药学干预，积极开展药品不良反应监测，密切关注抗生素临床应用，减少抗生素的不合理使用，是临床药学服务的重点。本文针对上述药学服务的主要内容，提出了临床药师如何通过药学专业知识和药学服务技能的学习和实践，做好与患者、家属和医护人员的沟通，从而提供优质、高效的药学专业服务。
关键词药师；药学服务；合理用药
随着临床医学向以患者为中心的医疗服务模式的逐步转变，药学服务在临床工作中的重要性越来越受到上级卫生行政部门和各级医疗机构的高度重视。目前，各级医院尤其是二级及以上医院，药学工作的重点正由药品保障型向知识信息服务型转变，从注重“药品”管理转向注重对“患者”合理用药管理，在单一的药品采购、药品养护、处方调剂基础上，增加了处方审核、临床用药指导、药学监护、临床用药评价、药品不良反应收集上报、用药咨询，药师的职责从“发药、配药、管药”，转向临床药学和服务职能。
药学服务及发展现状
藥学服务的概念：药学服务是药师应用药学专业知识，以患者为服务中心，主动为患者提供安全、有效、经济、合理的药物。1990年Hepler与Strand正式定义了药学服务。药学服务的概念在20世纪90年代初开始引入并被我国药学界接受，目前已经在一定范围内获得发展。当前，医疗机构药学人员的主要工作是为患者提供全程化服务。
药学服务对药师素质的基本要求：药学服务要求药师利用专业知识和技术，为患者提供优质的、合格的、安全的治疗药物，使药物治疗获得满意的结果，尽量减少患者医疗费用。药师应清晰地掌握所提供药品的适应证、禁忌证及可能产生的不良反应。药师应定期参加医学知识的培训，及时掌握和更新最新的医药知识。药师的职责不仅仅是指导患者用药，还要结合患者的临床表现发现医生处方中的不合理用药，提出改进意见，帮助医生正确、合理用药。开展药物监测、处方分析，研究新制剂和新剂型。药师应掌握药物经济学，为患者提供合理的用药方案，减轻患者的经济负担。通过综合分析，实现药物治疗方案的最佳成本-效益、成本-效果、成本-效用，既能实现药物的治疗效果，又能降低治疗的成本，可以在很大程度上消除可能发生的医疗纠纷。
药学服务的发展现状：药学服务的理念从20世纪60年代起在美国提出并开始实践，至今经历了几十年的不断完善和创新，已经发展为较完整的药学体系。这个体系强调了药师在临床用药指导中的重要作用，药师参与医院药学工作，并作为解释、应用药学文献、解决患者特殊问题的专家，参加药学及治疗委员会，评估药物疗效及不良反应，再进一步深入临床，与医护人员合作，参与临床治疗，保证用药安全、有效。20世纪70年代末，我国正式提出“临床药学”概念，提出药学服务的中心必须是患者而非药物，强调合理用药和医药结合，保证用药安全。但目前我国的药学服务工作的发展步伐相对缓慢，药师的工作积极性和主动性都有待进一步发挥。药学服务在临床工作中的作用
目前，我国二级及以上医院已经逐渐开展了药学服务，除了传统的药品采购、药品养护、处方审核、处方调剂等基础工作，还增加了药学信息服务、药学监护、用药咨询、临床用药评价、药品不良反应监测、药学健康教育等一系列工作。根据笔者在临床药学服务工作中的经验与体会，现就药学服务的主要内容及其在临床工作中的重要作用总结如下。
完善处方审核工作，确保药品调剂准确：处方审核和调剂是药学服务的基础工作，也是医院为患者治疗疾病的重要环节之一。药师应逐项检查处方的规范性，并审查和抽样评价处方用药的适宜性。药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药师在接到处方后，不要急于投药，要集中精力全面了解处方内容和要求。审核处方内容是否完整；处方是否书写清楚、规范；药物剂量是否适当；给药方法是否准确；联合用药时要注意有无配伍禁忌及药物相互作用情况。审核处方时，还要特别注意婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女及老年人的用药情况，对名称相近、易混淆的药品更要仔细审核。经过处方审核，发现有不妥之处，应及时退回科室或处方医师，并向其说明原因，请医师修改后再进行调剂。药师要在全面掌握药物的理化性能、用量、用法、药物相互作用、配伍禁忌及相关学科一般知识的基础上进行处方调剂，及时发现问题、解决问题；针对不合理配伍实例进行分析、探讨，得出结论，反馈给医务人员进行参考，从而改进治疗措施。药师可与医师针对特殊病例进行讨论，对患者病情、药物协同作用、疗效、不良反应等进行综合分析，与临床医师共同完善患者用药方案的制定。
强化药学信息服务，更好地服务于临床：药师还应该及时关注国内外用药研究进展，以疗效、安全性、费用和患者因素为科学依据，建立和维护医院处方集；参与药品不良事件的报告和分析；向患者、家属及医护工作者宣传药品的使用知识；提供药学信息服务，从而有利于患者取得最佳治疗效果，保证用药安全、有效、经济，更好地服务于临床及患者。
提供用药咨询，确保合理用药：《医疗机构药事管理暂行规定》中指出，药学服务的内容包括用药咨询。用药咨询的工作方式灵活，内容广泛。用药咨询包括门诊药房主要面向患者的服务以及住院药房主要面向临床科室医护人员和患者的服务。门诊药房主要工作是处方药的使用交代和接受患者用药方面的咨询。处方药的使用有书面交代、口头交代及接受电话咨询等形式。住院药房的用药咨询包括临床医护人员通过电话等方式咨询药物的剂量、用法、配伍禁忌、不良反应等，以及药师通过深入临床科室查房等形式。用药咨询服务工作的深入开展，可以让患者对所应用的药物有着较充分的了解，正确掌握药物的用法、用量、药物不良反应及防治等，使药物发挥最大的预防和治疗作用；在发生不良反应后，做到正确、及时地进行回访及处置，从而减少药品不良反应的发生或减少药物不良反应所造成的损害，避免药患纠纷的发生。同时，积极开展用药咨询工作，可以让临床医护人员更加准确地掌握药物的适应证、禁忌证、配伍禁忌及不良反应等，更好地使用药物治疗，确保患者用药的合理、有效，从而密切药师和临床医护人员的关系，促进临床合理用药。
高度重视药学监护，适時进行药学干预：药学监护是指药师在参与药物治疗过程中，应以患者为中心。药师应为患者制定个体化给药方案。依据《中国国家处方集》（2010年版）、《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010年版）、《临床诊疗指南》和临床路径等，干预长期药物治疗方案的合理性，干预处方的适宜性、安全性、经济性，监控药品用量、疗程、用法、不良反应、禁忌证、药物的配伍禁忌。对于治疗量比较狭窄、不良反应比较强的药物，应进行血药浓度测定；对婴幼儿、老年人及肝肾功能不全的患者要进行密切观察，定期进行肝功、肾功、血尿常规检验，以获得最大的治疗效果，避免发生不良反应。同时，对发现的问题要及时与医师沟通，以便调整用药方案。
监测药品不良反应，及时进行ADR报告：建立药品不良反应监测网络，全面监测药物滥用和不良反应，制定药品不良反应的应对预案，尤其是对于严重不良反应，保障用药合理、安全，避免药害事故。开展药品不良反应监测，有条件的医院可以充分利用本院的计算机网络，在院内建立药品不良反应上报制度，以便各科室医护人员方便、快速地利用网络将发生的不良反应及时上报给医院监测组织，再由专人及时通过网络进行ADR报告。没有建立网络的医院，可以指定专人负责全院的ADR收集、网络直报等工作。
密切关注抗生素应用情况：目前，我国抗生素的滥用非常严重，导致大量耐药菌出现，成为当前抗菌治疗的一大问题。药师在工作中，应密切关注临床抗生素的应用及细菌室对药物敏感试验的监测情况，及时向临床发布抗生素的应用信息，从而指导医师按照原则应用抗生素，避免抗生素的不合理应用。
以上着重阐述了处方审核、处方调剂、药学信息服务、用药咨询服务、药学监护、药学干预、药品不良反应监测、抗生素应用监测等方面对药学服务的重要性。在药学服务实践中，还有药品采购、药品养护、临床用药评价、药学健康教育等工作，在药学服务工作中都应对其重要性引起足够重视，从而尽最大努力做好药学服务。
总之，逐步开展以患者为中心的药学服务模式，药师应不断增强为患者服务的理念，树立良好的职业道德，努力学习药学专业知识和药学服务技能，掌握药品信息、药品安全性评价、用药方法等专业知识，具备为患者服务的精湛技术和知识底蕴，了解与患者和医护人员沟通的技巧，努力为患者、家属及医务人员提供优质、高效的药学专业服务，提高患者的临床疗效及对医院服务工作的满意度，从而实现药师自身的工作价值。
作者：尚秀芝
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