第1篇：特殊人群用药安全须知的讨论
据WHO报告，全球的死亡病例中约1/3是用药不当引起的。根据我国卫生部药品不良反应监测中心测算，全国每年因药物不良反应住院的患者达250万人，而住院患者中每年约有19万人死于药物不良反应，其死亡人数是主要传染病死亡人数的10倍。因此，作者认为，懂得基本的临床药学知识，不仅仅是临床医师、临床药师所必需，而且还是广大群众所必需，否则不合理用药将会带来严重的不良后果.
本文就有关特殊人群的用药须知，抗菌药物的用药监护等作一番讨论，确保患者用药安全之目的。
1妊娠用药严把关，遴选药物须仔细
孕期用药影响胎儿主要有两大途径：一是孕妇用药后药物通过胎盘到达胎儿体内。有时药物对母体产生作用，也可影响胎儿。二是药物作用于子宫，从而间接影响胎儿，如大剂量应用缩宫素可致胎儿宫内室息死亡。因此孕期合理用药的原则有：（1)指征明确，所选药物要确切有效；（2)可用可不用的药物尽量不用，尤其是孕期前3个月；（3)抢救危重孕妇，即使对胎儿有影响也应考虑使用；（4)如用疗效相同的数种药物，应先选用对孕妇和胎儿影响小的，并且尽量不用新药。
药物致畸通常有两个特点：一是药物本身通过胎盘，直接或以其代谢物作用于胎儿，二是在不引起母体严重中毒的齐IJ量下，选择性地干预胎儿发育。美国食品药品管理局根据动物实验和临床实践经验，将妊娠期用药分为A、B、CD及X五类.其中：A类：己证实此类药物对人胎无不良影响，是最安全的一类。B类：动物实验中未见对胎仔有危害，但缺乏临床对照观察资料；或动物实验中观察到对胎仔有损害，但临床对照观察未能证实，如青霉素、头孢菌素等。C类：动物实验中观察到对胎仔有损害，但缺乏临床对照观察资料；或动物实验和临床对照观察资料皆缺，如阿司匹林、利福平等^D类：已有一定临床资料说明药物对胎儿有损害，但临床非常需要，又无替代药物。此时需权衡利弊做出应用与否的决定，如苯妥英钠等。X类：动物实验结果和临床资料说明对胎儿危险性大，如抗代谢药、喹诺酮类等。
归为禁忌之列药物有：（1）细胞抑制剂：抗癌药可致脑和四肢畸形，死胎。（2)抗惊厥药：三甲双酮可致骨畸形、小头等。（3)抗癫痫药：苯妥英钠、扑痫酮均可致胎儿畸形，以唇裂、腭裂多见，其次是先天性心脏病，其畸胎发生率可达6.1%。（4）抗抑郁药：碳酸锂可致心血管畸形；丙咪嗪可致腭裂。（5)抗过敏药：苯海拉明、氯苯那敏（扑尔敏）孕早期可致唇裂、肢体缺陷。（6)中枢兴奋药：怀孕早期服用苯丙胺，约有11%婴儿发生先天性心脏病。（7)镇静催眠药：孕前3个月服用地西泮（安定）、氯氮卓（利眠宁）可增加唇裂和腭裂的发生；甲丙氨酷（眠尔通）可致先天性心脏病。（8)解热镇痛、抗炎、抗风湿药：阿司匹林可影响新生儿血小板聚集，早产儿易发生颅内出血；吲哚美辛(消炎痛）可通过胎盘使胎儿动脉导管提前封闭，使出生婴儿患肺动脉高压综合症；此外，布洛芬、萘普生（消痛灵)、甲灭酸（扑湿痛）均可不同程度地引起胎儿畸形。（9)抗凝剂：双香豆素类可致鼻畸形、眼损害、智力发育障碍、耳聋、心脏畸形、流产、死胎。（10)激素类：雄激素可致女性性器官男性化；抗雄激素可致男性器官女性化；孕激素可致心脏、四肢畸形（可疑）炔诺酮可使女性生殖器男性化；己烯雌酚在早期可致脑积水、内脏畸形，在整个妊娠期可发生女婴阴道腺癌、男婴睾丸发育不全；可的松可引起无脑儿、腭裂。（11)维生素类：孕早期服用大量维生素A，婴儿可发生泌尿道畸形。（12)抗生素类：氨基糖苷类可致耳聋、听力障碍；四环素类可致牙釉质变、齿骨发育不良、手指畸形、先天性白内障等。（13)抗滴虫药：怀孕早期用甲硝唑有致畸的报道。（14)降糖药：甲苯磺丁脲及苯乙双胍均有致畸的报道。（15)抗甲状腺药和放射性碘：硫脲嘧啶和丙硫氧嘧啶可致呆小病；131I、125I进入体内后，可损害胎儿甲状腺细胞。
2乳母用药细思量，避免乳儿受影响
大多数药物可从乳汁排泄，某些药物如红霉素、吡咯烷甲基四环素、硫脲嘧啶和甲丙氨酷等的排泄量还较大，因此哺乳期母体用药应考虑对婴儿的影响。在临床药理工作中，通过测定乳汁（M)与血浆（P)的药物浓度比率（AUCM/AUCP)借以了解药物的乳汁转运情况和对乳婴危害的可能性。大多数药物的M/P值在1.0以下.在非病理条件下大于1者甚少.从乳汁中排泄，足以影响乳婴的药物归纳如下：
（1)乳母禁用的药物有：抗代谢药、碳酸锂、异烟肼、氯霉素、麦角物碱、甲硝唑等。
(2)乳母慎用的药物有：氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、β—受体阻断剂、卡马西平、大剂量阿托品、巴比妥类、皮质激素、吩噻嗪类、噻嗪类利尿剂、口服降糖药、乙胺丁醇、利血平、溴丙胺太林、雌激素、硫脲类、甲状腺素、磺胺类、维生素A'维生素&双香豆素类'孕酮'扑米酮'苯妥英钠、番泻叶等。
3老人用药需慎重，酌情增减勿滥用
人到老年，各个组织器官的生理功能都存在退行性变化，因而对药物的吸收、代谢和排泄能力都有所下降；同时老年人由于适应环境能力差，抵抗力弱，罹患疾病的机会比青年人多，所以老年人用药频率较高，品种多，不良反应发生率也随之增高。据对6063例住院病例的一项调查，因药物不良反应入院者占3%，其中60岁以上的老年人竟占41%.造成这种情况的原因是老年人体内各种组成成分、组织器官的血流量和生理功能均有较大变化，除脂肪组织增多外，其他方面如肝、肾、脑的血流量、全身含水量、血浆蛋白等均相对减少，心、肝、肾功能减退。因此老年人用药时应注意以下五忌：（1)忌用药剂量过大：用药剂量个体化对老年人尤其重要。肝脏是重要的药物代谢场所，是人体的解毒器官，而老年人肝药酶活性降低。另外，药物及其他代谢产物主要经肾排出体外，老年人的肾功能逐渐减退，致使药物排泄减慢。例如20岁的青年服用地西泮（安定）后20小时药物在体内基本消除，而70岁的老人需用80小时.所以老年人用药一般主张是成人剂量的3/4或者1/2特别是对肝肾功能影响较大的药物，更要严格控制用药剂量，在医生指导下服用。（2)忌用药品种过多：有些老年人因同时患有多种疾病，到医院几个科室看病，每个医生都开药，或在药店里看到便宜药就买，带回家同时服用，不仅增加心、肝、肾负担，而且药物之间常发生不良的相互作用，使药效降低或毒性增加。如普萘洛尔（心得安）与降血糖药合用，可加重低血糖反应，而且普萘洛尔能掩盖急性低血糖症状，危害性更大。（3)忌长期用药：老年人因肝、肾功能减退，对药物消除能力下降，因此应尽量采用临时或短期用药，避免长期使用，以免产生蓄积作用，尤其是应用安全范围较窄的药物（如氨茶碱、强心苷类、苯妥英钠等）或对肝、肾功能有损害的药物（如巴比妥类、氨基苷类抗生素)，均应特别注意。（4)忌擅自停药：有些疾病为提高疗效、减少不良反应，需按疗程用药，如伤寒患者症状稍有好转就擅自停药复发率高；肺结核患者在治疗期间经常中断用药，结核菌很快产生抗药性，影响治疗效果。在服药过程中如有不适，应及时报告医生处理。（5)忌不重视定期检查：药可治病，也可致病。老年人体质比效虚弱，必须定期进行必要的检查。如连续注射庆大霉素治疗疾病过程中可能导致肾损害和听力下降；长期用异烟肼会带来肝损害；长期用抗心律失常药会导致新的心律失常……，如不定期作有关项目的检查，有可能导致药源性疾病出现。
4抗菌药抗菌也害命，用前须知牢记心
目前，临床上应用的抗菌药物约有200多种，每年又有种新药投入使用。这一大类药物若使用不当，即可造成严重的不良反应甚至致人于死地，因此，我们必须牢记用药须知，加强用药监护。本类药常见的不良反应和防治措施有以下几个方面。
4.1警惕过敏反应：过敏反应又称变态反应，轻者出现皮疹、药热、血管神经性水肿，严重的可发生过敏性休克。其他会发生过敏反应的药物还有部分合成青霉素、头孢菌素类、氨基苷类抗生素。
过敏反应重在预防。首先应该用这些药之前必须先做皮试，而且在皮试观察15分钟内不能到处走动。到药店买口服制剂如阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定等药前，也应做青霉素皮试，确认阴性者方可使用。
过敏反应治疗原则是：一问（询问过敏史）二试（做皮试）三观察（阴性者方可使用）四避免（避免局部用药、避免空腹用药、避免药液久置、避免一个针管中多种药混合注射）五准备（备用急救药品如肾上腺素等）六抢救(一旦发生，争分夺秒抢救）
4.2慎防神经肌肉接头阻断：临床上出现的呼吸抑制可分中枢性（呼吸中枢抑制所致）和外周性（阻断外周神经肌肉接头处）两类，氨基糖苷类大剂量快速静滴可引起神经肌肉接头阻断，四肢软弱，严重者因呼吸肌麻痹而死亡；多粘菌素、林可霉素、四环素类也有同样的作用，使用上述药物时应引起注意。据报道，庆大霉素与氯霉素联合静滴而相互增毒，由于氯霉素能增强前者的神经肌肉接头阻断作用，己有20多例因两药合用致呼吸肌麻痹死亡的报道。近年又报道多例阿米卡星与林可霉素合用致死。因此，应严禁有关药物的联合应用，以防意外。
4.3防护肝肾毒性：药物清除的主要途径一是肝脏代谢，二是肾脏排泄。药物在清除途中，若蓄积在肝肾浓度比较高，难免损害肝肾。遇到肝肾功能不良的患者或老年人，药物消除缓慢，更易导致蓄积中毒。因此，在用药中应注意有肝功能障碍者，不宜使用肝代谢或经肝胆排泄或对肝脏有损害的药物，如四环素类、依托红霉素、两性霉素B、异烟肼、利福平等。有肾功能障碍或肾功能减退者，不宜使用主要经肾脏排泄且对肾脏有毒性的药物，如氨基糖苷类、多粘菌素类、第一代头孢菌素、两性霉素、万古霉素、磺胺类以及青霉素类的甲氧西林等。确需应用者应在医生指导下调整剂量或延长给药间隔时间。
4.4警惕二重感染：二重感染又称菌群交替症.人体的口腔、呼吸道、肠道、生殖系统等处都有细菌寄生繁殖，多数是条件致病菌，正常情况下这些菌群之间处于相互制约的平衡共生状态。长期应用广谱抗生素后使敏感菌群受到抑制，而不敏感、不受抑制的菌群乘机繁殖，出现新的感染。如果同时使用肾上腺皮质激素等免疫抑制剂，更为细菌的入侵和继发感染创造有利条件。主要致病菌是真菌，以白色念珠菌最为多见，出现鹅口疮等口腔感染；真菌性阴道炎；肠炎；肛门感染等，可用制霉菌素或氟康唑口服治疗或预防。需特别强调的是，真菌的二重感染己不再局限于皮肤粘膜的浅表组织，它可以通过血液播散到心、脑、肾、肺等组织器官，出现深部真菌病。死亡率较高。
二重感染中的伪膜性肠炎又称抗生素相关性腹泻。致病菌为难辨梭菌。除万古霉素外，几乎所有的抗菌药都可引起本病，其中以氨苄西林、林可霉素、克林霉素的发生率较高，病死率达30%。治疗措施包括：停用现用的抗生素；给予万古霉素或甲硝唑治疗；纠正水、电解质紊乱^复发者可以再治。此外，二重感染中的病原菌对许多抗菌药都有耐药性，感染难以控制而病死率较高。关键是防止抗菌药滥用，尤其是广谱抗菌的滥用。药物是防病、治病的工具，是保护人类健康的卫士。然而，药物是“双刃剑”，使用不当又会成为损害人类健康的杀手。“大病去医院，小病去药店”，己经成为时尚，自我选药的范围扩大的同时，也带来更高的药害风险。因此作为基层医生和药师，有义务提供全方位零距离的临床药学服务，增强患者自我保健意识，更新患者就医用药观念，以确保用药安全有效。
作者：姚苏宁，严小惠(浙江省宁波大学卫生职业技术学院315010)
第2篇：特殊人群用药安全的统计分析
药品是具有治疗作用和毒副作用双重作用的特殊商品，药品说明书中包含药品安全性、有效性等重要科学数据、结论和信息，是医师开方、药师调配、护士给药、患者用药的主要依据，也是有关部门鉴定医疗责任的法律依据。孕妇、哺乳期妇女、儿童和老年人作为特殊人群，生理心理特点不同于一般人群。对于孕妇，许多药物可通过母体血流经胎盘进人胎儿体内，对胎儿产生不良影响；药物可自乳汁分泌，哺乳期妇女接受药物后也可能会对乳儿产生不利影响；儿童的中枢神经系统、内分泌系统、肝肾等重要脏器的功能尚未发育完善，特别是新生儿肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此选用药物不当就容易导致不良反应；老年人由于肝肾等器官功能的衰退，对药物的吸收、代谢等都发生了变化，用药稍有不当亦会产生许多不良反应，甚至有中毒的可能。由于特殊人群用药的特殊性及存在的风险性，这类人群用药安全显得尤其重要。故此，笔者对药品说明书中特殊人群用药相关内容进行了统计分析。
1资料与方法
随机抽取我院住院药房和门诊药房临床常用药品说明书389份，参照《药品说明书和标签管理规定》中所要求的药品说明书格式111，分别对药品说明书中有关“特殊人群(主要包括孕妇及哺乳期妇女、儿童、老年人）用药”、“用法用量”、“注意事项”、“禁忌”项的内容按剂型大类、生产企业类别进行统计分析。
2结果
按剂型大类、生产厂家分类的相关项目标注的统计结果见表（（考察项目若标注“尚不明确”、“未进行该项实验且无可靠参考文献”等以未标注记；表中“其它”包括乳膏、贴膏、喷雾剂等剂型）；标注特殊人群“禁用”、“慎用”等内容的统计。“其他”包括“尚无统计资料”、“缺乏临床经验数据”、“尚未发现不良反应”、“避免使用”、“原则上不建议使用”等）。
3分析与讨论
3.1特殊人群用药项孕妇用药平均标注率为74.81%，哺乳期妇女用药为79.95%。
3.1.1孕妇及哺乳期妇女项。在孕妇及哺乳期妇女用药项下，有“不建议使用”、“不宜使用”、“不宜应用”、“不宜用于”、“避免使用”等说法。此类标示属重要警示，建议患者选择其它药物，以免出现不必要的后果；而“原则上不用此药”、“一般不用”是指该药对孕妇、哺乳期妇女造成的不良影响较大，一般情况下不用此药，只有在需要挽救患者生命危险的情况下才考虑使用；“暂停哺乳”是指给患者使用药物期间，要求患者停止哺乳，以免对婴幼儿造成伤害，停止用药一定时间后，可继续哺乳。这些描述易给人模棱两可的感觉，给安全用药带来隐患。随着患者自我保护意识不断提高，药品说明书上的孕妇、哺乳期妇女的警示语应简明、准确、易懂，不断规范化，医护人员应多关注孕妇、哺乳期妇女用药，保证临床合理用药以及患者用药安全、有效。
儿童用药项。从表1中我们可以看出儿童用药项平均标注率在80%左右，个别内容矛盾，如国内某生产企业螺内酯片说明书中儿童用药项标注“未进行该项实验”，而用法用量项却标注“小儿：治疗水肿性疾病，开始按体重1～3mg/kg或按体表面积30～90mg/m2，单次或分2～4次服用，连服5日后酌情调整剂量，最大剂量为每日30～90mg/kg或90m2”，前后矛盾。儿童正处于生长发育期，身体各系统、器官功能尚未完善，如肝、肾功能，血脑屏障和中枢神经系统尚未发育完善，皮肤黏膜屏障能力和肾排泄功能均较差。随着年龄的增长，儿童的解剖、生理和病理等状况在不同的阶段表现出与年龄相关的规律性。与成人相比，儿童对药物的耐受性较差，敏感性较强，极易发生药源性危害。因此，药品说明书对儿童用药的指导作用显得尤为重要。
老年人用药项。我国已开始进人老龄化社会，老人用药比例逐年上升，然而老人用药的安全性则往往被忽略。老年人由于机体衰老，各脏器机能减退，储备力降低，特别是心输出量及肝、肾血流量减少，肝微粒体药物代谢酶活性降低，血浆白蛋白浓度降低等，使药物在体内的动力学过程受到影响，加之老年人常患多种疾病，如肝、肾、心功能不全，高血压、高血脂、高血糖等，病情复杂，故易引起药物与药物、药物与食物之间的相互作用，致使不良反应增加，甚至出现中毒现象。
因此，老年人用药要特别关注说明书中关于此类人群的禁忌等注意事项。
3.2从剂型大类、生产企业类别看药品说明书的合理性
剂型大类项。从表1中我们可以看出：注射剂的标注率高于其它剂型的标注率。除关于儿童用药项外，注射剂的标注率均超过90%，而口服制剂只有“禁忌”和“注意事项”项超过90%。由于注射剂直接进人静脉，不良反应相对较多，国家对注射剂的管制要求严格，但其它制剂也应予以高度重视，即使是口服、外用等药物，如果标注不合理，不良反应的发生率也会提高。
生产企业类别项。自我国加人世界贸易组织(WTO)以来，我国同国外在药学之间的交流也在不断加强，彼此之间的贸易往来与以前相比较频繁。在本次调查中合资药所占比例较小（10.80%)，进口药适中（20.31%)，国产药比例大，而从各项标注率考察，进口药＞合资药＞国产药。
另外，同成分同剂型药品的生产厂家不同，说明书标注内容有差异。对于同一品种，相同剂型、规格但不同生产厂家的药品，说明书的内容不应存在较大差异，应使其表达更趋规范、科学、合理。
3.3对药品监管、生产企业和使用人群的建议
由于药品的实验数据都是在成人且是健康人群中得出的，而孕妇、哺乳期妇女、儿童、老人因其生理的特殊性不能接受药品实验数据的论证，即药品在研发阶段不可能涵盖所有用药对象和范围。但这并不意味着关于药品说明书就无从考证，国家食品药品监督管理局及相关监督管理部门、药品生产部门、药品使用人群仍可以从不同的角度来完善药品说明书，保障特殊人群用药安全性。
药品监督管理部门。药监部门应进一步加强对药品说明书、标签、包装等方面的监管力度，完善药品审批机制，严格审批程序。说明书内容的审批是药政管理部门对药品生产许可审批的一项重要指标，各级药政部门应对药品说明书的内容、格式和要求进行定期检查，并根据药品变化的风险/利益内涵适时进行调整、更新内容。不合格的药品说明书应要求企业限期修订，情节严重者应撤消其批准文号，甚至吊销生产许可证。特殊人群安全性用药标准不一的情况也较普遍，给临床用药带来一定困难，应引起有关管理部门及医药学专家的高度重视。国家药品标准要统一，《中华人民共和国药典》、法定药品说明书等法定标准中特殊人群安全性用药标准应一致，不一致的地方国家相关管理部门应组织修订和完善。而且应当规范用药安全性标准术语，避免模糊概念。由于医药学理论、治疗方法的进步，有关部门在组织修改和完善国家药品标准、药品说明书和药物专业参考书时应与临床医学发展相适应，广泛征求临床医学专家，特别是妇产科、儿科等专家的意见，制定出符合临床治疗实际的用药标准，使患者特别是特殊人群患者用药更安全、有效、合理。
药品生产部门。《处方管理办法》已于2007年5月1日开始实施，《处方管理办法》中明确规定，处方书写不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊字眼。因此，药品说明书也应严格限制“遵医嘱”的使用。药品生产部门还要不断提高法制观念，严格按照国家有关政策法规起草和制定药品说明书，明确对药品安全性所承担的法律责任，增强对特殊人群用药安全性的关注，加大对其专用剂型及规格的开发力度，特别是为儿童和老人开发适用药物剂型，从速从优解决老人、小儿安全用药问题。对于国家药品监督部门下达的有关规定，药品生产部门要予以遵守，对于社会市场给予的评价要欣然接受并改进。
药品使用人群。药品说明书是医师开方、药师调配、护理给药、患者使用的主要依据。医务人员应按照药品说明书中给定的剂量或剂量换算，安全合理地给出用药方案，医务人员和患者要认真阅读药品说明书，加强对药品说明书的认知能力，保障特殊人群用药安全性。医院药房和零售药店是药品流通的最终环节，它直接面对消费者提供药学服务，是提高消费者对药品说明书的知晓度和用药依从性的重要环节。医疗机构应对医务人员加强合理用药教育，增强法律意识，规范处方行为，提高药疗水平。不仅如此，医务人员应加强和完善药学服务，利用多种形式向消费者普及医药知识，从而提高消费者对药品说明书的知晓度。此外，患者或者患者家属遵从医务人员的嘱咐，对保证特殊人群安全用药也起到十分重要的作用。
作者：杨冬梅1蒋磊1张雪芹2(1.安徽医学高等专科学校附属医院，合肥市230022；.安徽中医学院，合肥市230022）
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