目的：探讨老年患者的合理用药与药学监护。方法：药剂人员要了解熟知不同药品的性能、适应症、不良反应、注意事项、禁忌症等，并同时掌握老年人的病理生理特征，药学监护，方能合理用药。结果：撑握老年患者的生理特征与药学监护，能达到安全、有效、经济、方便的合理用药。结论：合理用药和药学监护密切相关。
药学监护也称药学保健或药疗保健，是提供直接的负责的与药物有关的监护，目的是改善病人的生活质量 [1] ，是医院实施医疗防治工作的重要一环，是医院药学实践中的一项全新的也是极为重要的内容。随着社会老年人口的数量不断增加，老年人的健康问题日益突出，是全社会共同关注的问题。老年人由于器官功能的衰退，特别是肝、肾功能的衰退，使药物的动力学、药效学较成年人有所不同，老年人患有多种疾病需服用其他药物，使药物与药物的相互作用增加。在临床中要充分认识老年患者的上述特点调整药物剂量，加强药学监护，保证老年患者的用药安全。
1 老年人生理及用药特点
1.1 老年人血浆蛋白随年龄增长而有所减少，如同时用几种药物，由于竞争性地与血浆蛋白结合，将影响游离药物的血浆浓度。
1.2 老年人胃排空时间延长，胃蠕动减弱，胃酸分泌减少，血流量减少。老年人的这些变化，可影响药物的吸收，尤其是那些在酸性环境中水解而生效的前体药物，其生物利用度会大大降低。
1.3 老年人的肾脏的重量在40～80岁之间要减少10%～20%，主要是肾单位的数量减少;肾血流量65岁老年人仅为青年人的40%～50%;肾小球滤过率50岁～90岁之间可下降50%;肾小球分泌功能也大大降低。老年人肾脏的上述巨大变化，大大地影响了药物自肾脏的排泄，使药物的血浆浓度增高，延缓药物的消除，因此，老年人用药，要根据肾功能调整用药剂量和用药间隔时间，60岁以上老年人，一般可用成人剂量的3/4为宜。
1.4 老年人肝血流量减少，85岁的老年人仅为青年人的40%～60%;药酶(P-450)活性亦下降。另外，老年人功能性干细胞减少对药物的代谢也有一定影响。2 合理用药
2 老年人的合理用药
2.1 用药适应症要强，品种要少 需用药物治疗时，一定要严格掌握适应症，也就是对症下药，决不可乱服药物。要选择针对性强、疗效好、药物不良反应小的药物，用药尽量简单，品种要少，一种药物能解决问题决不用两种或两种以上的药物。这样可避免药物的相互作用导致不良反应发生。可用可不用的药物尽量少用或不用，如一般伤风感冒、慢性便秘及失眠等，首先要从生活方式上找原因，养成良好的卫生习惯，注意预防这些常见病的发生。并先选用非药物疗法和心理治疗。
2.2 选择合适的剂型和给药方法 慢性病者尽量口服制剂(如片剂、胶囊剂或溶液剂)，老年人尽量不用缓释片，闲释放慢，吸收量增加，易产生毒性。急性病者可选用注射用药(如静注、静滴、肌肉或皮下注射);但一般老年人尽量少用肌肉或皮下注射。
2.3 用药剂量要小 老年人的用药剂量要小，60～80岁老年人用成人剂量的3/4～4/5，80岁以上者则只用1/2。有肝、肾功能障碍的中老年人用量应更小。鉴于老年人个体差异比较大，因此用量就尽量做到个体化，根据每个病人的具体情况适当调整。老年人用药应进行监督，不断观察药物的作用，以保安全有效。
2.4 要遵照医嘱服药 要按医生处方所规定的用药剂量、次数和疗程用药。未经医生同意，不得自行增加或减少服药的次数和剂量，到疗程时，要及时停药或减量。由于老年人常出现忘服、重服、多服、误服或漏服等现象，常可影响药物的疗效和疾病的康复，或增加药物的不良反应，所以老年人用药最好由专人监督。
3老年人治疗中药学监护的具体内容
3.1老年人治疗中药学监护的具体内容概括起来主要是要识别和检查：(1)治疗中所用每种药物用药目的;(2)用药史，包括用过的所有OTC药物;(3)无明确适应症的药物;(4)药物-疾病禁忌症/预防措施;(5)药物-药物相互作用;(6)病人对药物理解和信任的程度;(7)病人对每种治疗方案的配合情况;(8)尽量减少给药次数，以提高病人对治疗的顺从性;(9)要考虑饮食习惯及生活方式对药物治疗的影响;(10)评估给药剂量时，要考虑与剂量有关的毒性因素;(11)确定与治疗进展有关的临床和实验室指标;(12)安全性的证据无药物不良反应;(13)可疑的药物毒性及不良反应记录。
3.2 实施药学监护中药师应注意的问题 药师在参与药学监护中要注意摆正自己的位置，提高自己的专业素质，采取恰当的方式与医师进行交流，以免引起医师的反感。医院药师也应适当学习心理学，以便提高自身的心理素质和心理承受能力，使自己面对现实有积极向上的态度，正确宣泄心中的压力保持良好的精神面貌，医院药师的服务态度可以引起一系列情绪和情感反应，伴随这些心理反应又常常出现相关的生理性变化。在药学监护中，药师可以适当应用心理治疗手段对病人加强心理保健教育，减轻患者的情绪障碍，从而提高老年患者的生存质量 [2～4] 。
通讯作者：王亚玲。王亚玲(1973-)，女(汉族)，陕西省扶风县人，湖北医药学院附属人民医院，副主任药师，主要从事临床药学研究。
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