【关键词】 甲状腺切除术;昂丹司琼;氟哌利多;地塞米松;恶心;呕吐
甲状腺切除术后恶心呕吐的发生率极高，是手术后常见的并发症，也是影响患者术后恢复及增加痛苦的重要因素。术后恶心呕吐既增加病人的痛苦，还可导致脱水、碱中毒和电解质失调等内环境紊乱，严重者可因误吸发生吸入性肺炎、窒息、甚至死亡。本文旨在观察昂丹司琼、氟哌利多复合地塞米松对甲状腺切除术后恶心呕吐的预防作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择择期甲状腺切除手术病人150例，分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～70岁，体重45～75 kg。所有病人术前均无明显胃肠疾患和恶心呕吐症状，术前未给予止吐药，术前放疗、化疗病人，口服镇静抗焦虑药物，有胃肠疾患、有晕动症或恶心呕吐病史的病人排除在外。
1.2 麻醉方法
术前常规禁食禁饮8～12 h，入室前0.5 h肌注苯巴比妥100 mg、阿托品0.5 mg，入室后常规监测心率、血压、脉搏、氧饱和度等生命体征。麻醉诱导采用静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、福尔0.2～0.3 mg/kg、司可林1～2 mg/kg，肌松后气管插管。麻醉维持用药：间断静脉注射芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵及静脉泵入丙泊酚。
1.3 研究方法
择期甲状腺切除术病人150例，分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为5组，每组30例。在手术结束时，A组静脉注射地塞米松10 mg;B组静脉注射氟哌利多2 mg+地塞米松10 mg;C组静脉注射昂丹司琼4 mg+地塞米松10 mg;D组静脉注射氟哌利多2 mg+昂丹司琼4 mg+地塞米松10 mg;E组(对照组)静脉注射生理盐水5 ml。5组患者性别、年龄、身高、体重及手术时间差异均无统计学意义。
1.4 观测项目
用双盲法观察术后24 h内病人恶心呕吐发生情况。恶心程度评估标准如下：0度为无恶心;Ⅰ度为休息时无恶心，运动时稍有恶心感;Ⅱ度为休息时间断恶心感;Ⅲ度为休息时持续恶心感，运动时加重。呕吐评估按：无呕吐;轻度呕吐(1～2次/24 h);中度呕吐(3～5次/24 h);重度呕吐(>5次/24 h)。
2 结果
5组患者术后恶心发生的情况中，A、B、C、D四组发生率明显低于E组(P<0.05或P<0.01)，其中D组的发生率最低。5组患者术后呕吐发生情况中，A、B、C、D四组发生率明显低于E组(P<0.05或P<0.01)，其中D组的发生率最低。见表1。表1 各组病人恶心呕吐例数
3 讨论
恶心呕吐是术后常见并发症，发生率为1%～80%。可引起切口裂开、吸入性肺炎、水电解质紊乱等严重后果。近年来的研究表明，除麻醉因素外，许多与麻醉没有直接关系的因素也可影响恶心呕吐的发生率。本研究选择同一种手术种类、麻醉用药和麻醉方式，以减少影响恶心呕吐的因素，从而保证研究结果的可靠性。术后恶心呕吐多发生在术后24 h内，是由多种因素刺激外周反射，发出神经冲动导致呕吐中枢引起一种不良反射。迷走神经传入支的激动可引起位于第四脑室底部区的5-羟色胺(5-HT3)释放，从而经过中枢机制加强恶心呕吐反射。其他与恶心呕吐有关的神经递质包括乙酰胆碱、组胺、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺3(5-HT3)等。昂丹司琼是一种具有高度选择性的5-HT3受体拮抗药，在结构上与5-HT3相似，对脑内的5-HT3受体密集区孤束核、后极区及化学催吐区有高度选择性，通过选择性阻断5-HT3与位于中枢神经系统化学感受区和消化道传入迷走神经的5-HT3受体结合，而发挥止吐作用。氟哌利多属于丁酰苯类药物，又名氟哌啶，具有强效镇静、镇吐作用。其镇吐作用是通过阻滞边缘系统下丘脑和黑质一纹状体系统部位的多巴胺受体而发挥抗吐作用，但不能有效抑制迷走神经兴奋引起的上腹不适和严重恶心呕吐的发生，剂量大及反复应用时可产生焦虑及锥体外系症状等不良反应[1]。地塞米松是一种皮质类固醇激素，其止吐作用的机制不明，可能通过抑制中枢或周围5-HT3的产生和释放，降血液中5-HT3作用于大脑催吐感受区的浓度，从而抑制恶心呕吐，也可能通过抗炎及抗毒素作用，保持正常的胃肠动力而止吐，且对其他镇吐药有增强效应。
由于术后恶心呕吐机制复杂，而目前尚无一种“万能”的药物或方法能非常有效地防治恶心呕吐。Heffe man AM等提出了“平衡抗吐”的概念，以期通过各种联合用药来寻找最有效的防治术后恶心呕吐的方法。在本研究中，与E组比较，A、B、C、D各组的恶心呕吐发生率和严重程度均明显降低，证实了昂丹司琼、氟哌利多、地塞米松的有效性;采用昂丹司琼联合小剂量氟哌利多和地塞米松单次应用，可以多途径阻断导致恶心呕吐反射的神经介质的化学传递，从而对恶心呕吐有明显治疗作用，可使恶心呕吐发生率更进一步降低;同时，小剂量氟哌利多与地塞米松合用可减少焦虑和对抗地塞米松相关性失眠。三者联合应用未发现焦虑、锥体外系症状等不良反应。本研究表明，昂丹司琼、氟哌利多、地塞米松均有降低术后恶心呕吐发生率的作用，尤其三者联合应用防止恶心呕吐作用更明显、维持时间更长。全组用药前、后及术后24 h观察中，未发现明显不良反应。故昂丹司琼、氟哌利多复合地塞米松既安全又明显提高止吐疗效，值得推广应用。
【参考文献】
[1] 宋成伟，侯璟栋，李东亮，等.术后镇痛致锥体外系反应二例报告[J].中华麻醉学杂志，2002,22(10)：618.
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