摘 要：目的：探讨切开复位跟骨解剖钛钢板内固定加植骨术治疗跟骨关节内骨折的临床应用效果。方法：对60例67足跟骨关节内骨折行手术治疗，选择合适的可塑性跟骨解剖钛钢板固定，骨缺损部行植入骨填充。结果：60例67足全部获得随访，随访时间8～24个月，术后并发症发生率为10.6%。根据Maryland足部评分标准，优良率为86.7%。结论：该手术创伤小、血运破坏少、术后并发症发生率低，是治疗跟骨关节内骨折的一种有效方法。
关键词：跟骨骨折；解剖钢板；骨折内固定术
跟骨骨折易发生于中年男性，多由高处跌下、足部着地、足跟遭受垂直撞击所致。由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，如治疗不当，可遗留患足疼痛和运动功能障碍等并发症[1]。山西省大同同煤集团总医院自2006年1月～2008年6月共收治跟骨骨折患者60例67足跟骨关节内骨折，给予解剖钛钢板加植骨术治疗，随访8～24个月，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组60例67足，其中男56例62足，女4例5足，年龄17～65岁，平均34岁。受伤原因：高处坠落伤56例，车祸伤4例；合并其他部位骨折8例。60例均为闭合骨折。手术时间在伤后3 h～14 d，平均7 d；患者术前行跟骨侧位、轴位X线检查及CT扫描检查。根据Sanders分类[2]：Ⅱ型20足，Ⅲ型38足，Ⅳ型9足；本组所有病例行切开复位解剖钛钢板内固定，异体骨块植骨术。随访时间8～24个月，平均15个月。
1.2 手术方法：单侧取健侧卧位，双侧取俯卧位，跟骨外侧“L”形切口，开始于外踝上5 cm，经腓骨后缘与跟腱连线中点纵行向下，至足背皮肤与足底皮肤相交转折处，向前达第5跖骨底近侧1 cm。切开皮肤直达骨膜行锐性骨膜下分离，显露骨折，掀开跟骨外侧壁，显露骨折端及关节面，骨圆针撬拨复位并临时固定，同时恢复Bhler′S角、Gissane角及跟骨高度，根据复位后空腔情况及粉碎程度选取合适异体骨植入，复位后根据骨折情况修剪跟骨解剖型钢板并固定。冲洗切口，松开止血带后压迫止血，缝合切口，放置引流，用弹力绷带加压包扎。
2 结果
本组60例67足均获随访，随访时间8～24个月。术后主要并发症为局部皮瓣坏死、伤口延迟愈合、疼痛、跟骨增宽现象，无一例发生腓肠外侧皮神经损伤及血管损伤，无筋膜室综合征发生。术后并发症发生率为10.6%。按照Maryland足部评分标准，优32足，良20足，可5足，差3足；优良率为86.7%。
3 讨论
跟骨骨折的治疗原则是整复距下关节，恢复跟骨的大体形状的后足的线性排列，以维持正常足弓的负重关系。过去跟骨骨折常采用非手术治疗，对有移位的骨折常采用闭合复位或骨圆针撬拨复位，石膏或弹力绷带固定，但远期观察发现跟骨增宽，跟骨结节关节角异常、距下关节对位关系破坏而产生疼痛、跛行等功能障碍。目前切开复位跟骨解剖钛钢板内固定加植骨术已成为治疗跟骨关节内骨折较理想的方法。距下关节面的解剖复位，恢复跟骨正常形态，特别是Bohler及Gissane角的恢复是手术治疗的关键。
3.1 手术时机选择：应视局部软组织情况、并发损伤及患者的全身情况而定，早期急诊手术，水肿尚未完全形成，复位较易，减少了出血对组织的压迫，利于组织恢复；伤后3 d左右为肿胀高峰期，易出现张力性水泡，此时易延迟到伤后7～14 d。
3.2 注意事项：切口并发症是跟骨骨折手术治疗的常见并发症，为预防局部皮瓣坏死和伤口不愈合，L形切口转折部尽量弧形，避免直角，切口线在足底、足背皮肤交界处，锐性骨膜下分离，术中避免损伤腓肠皮神经和腓骨长短肌腱。术后常规应用抗生素，一般14 d拆线，若伤口渗出时间较长者，适当延迟拆线。
3.3 植骨问题：多数跟骨关节内骨折复位后，造成跟骨体部特别是距下后关节面下方的较大范围的骨质缺损，已复位的骨片无法获得支撑。单纯内固定难以维持各个层面的稳定，在应力作用下会出现骨折块向缺损处塌陷的移位。文献报道，植骨可以对关节面起支撑作用，填补骨缺损造成的空腔，增加机械稳定性，防止血肿形成，降低感染发生率，并有利于术后早期功能锻炼[3]。
总之，该手术方法通过距下关节面重建，跟骨高度的恢复，有效恢复了跟骨Bohler及Gissane角，术中植骨保证了对缩短跟骨的支撑和压缩塌陷跟骨的支持，防止了继发的角度丢失和塌陷，本组优良率为86.7%，说明切开复位跟骨解剖钛钢板内固定加植骨术治疗是治疗跟骨关节内骨折的有效方法，值得临床推广应用。
4 参考文献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2002:1141.
[2] 陈福林,陈高峰,邢建辉,等.解剖钢板结合植骨术治疗跟骨关节内骨折21例[J].浙江中西医结合杂志,2010,8(8):780.
[3] 赖爱宁,王朝阳,梁在跃,等.髂骨块植骨结合内固定治疗跟骨严重骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(12):989.
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