摘 要：目的：探讨血清总同型半胱氨酸（HCY）水平与老年人2型糖尿病（DM）视网膜病变（DR）的关系。方法：70例2型糖尿病患者，对照组42例，分别测定血压（Bp）、体重指数（BMI），同型半胱氨酸（HCY）、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FNS）、糖化血红蛋白（GHb）、总胆固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、微量蛋白尿（UmAlb）、血浆总蛋白（TP）。病例组中53例作眼科临床检查，视力、眼压、裂隙灯检查，裂隙灯下前置镜检查眼底。参照中国眼底协会（1984年）制定的标准对视网膜进行分型、分期。典型病例作前置镜下眼底照相。结果：①糖尿病组与对照组对比，HCY、微量蛋白尿、尿素氮、血肌酐、尿酸无统计学差异；②在所有受检者中，HCY与年龄、性别、肌酐、尿酸有明显相关性；③在对照组，HCY与微量蛋白尿有负相关性，与三酰甘油正相关，与BMI正相关；在糖尿病组无上述相关关系；④糖尿病视网膜病变（DR）程度与空腹血糖、空腹胰岛素正相关；与HCY无明显相关性；⑤两性别组间，BMI、HCY、Cr、UA差异有统计学意义（P＜0.05），男性高于女性。结论：高血糖为影响DR发展的明显优势因素，同型半胱氨酸在糖尿病视网膜病变及糖尿病性肾病中的意义尚需进一步研究。
关键词：同型半胱氨酸；2型糖尿病；糖尿病视网膜病变
同型半胱氨酸是甲硫氨酸循环的代谢物质之一，目前认为高同型半胱氨酸血症具有重要的病理意义，可能是动脉粥样硬化发病的独立危险因子[1]。但2型糖尿病视网膜病变是否与血清HCY水平也有某些关系，目前尚不明确。对此进行研究和分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：病例组选择2011年1月～2011年11月在我院门诊内科就诊的中老年2型糖尿病患者70例，对照组随机选择同期体检中老年人42例。均排除有感染、肝肾功能衰竭、甲状腺功能紊乱、血液病、恶性肿瘤等重大疾病者，排除近期服用利尿剂、避孕药、叶酸、Vit B12等影响同型半胱氨酸代谢的药物者，排除异常饮食僻好者。
1.2 方法：分别测定Bp、BMI、FPG、FNS、GHb、CHO、TG、Cr、BUN、UA、UmAlb、TP。免疫化学发光法检测血清HCY。病例组中53例作眼科临床检查，视力、眼压、裂隙灯检查，裂隙灯下前置镜检查眼底。参照中国眼底协会（1984年）制定的标准对视网膜进行分型、分期。典型病例作前置镜下眼底照相，见图1～2。
图1 非增殖型DR
图2 增殖型DR
1.3 统计学方法：采用SPSS 11软件，作两组完全随机化设计资料均数的t检验、多重因素Logistic回归分析、2×2交叉分类资料的χ2体验。
2 结果
糖尿病组与对照组对比，FPG（P=0.000）、GHB（P=0.000）、TP（P=0.032）间差异有统计学意义（P＜0.05）；HCY、UmAlb、BUN、CR、UA等差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1～2。
表1 糖尿病患者与对照组的临床资料的比较（）
组别
性别（男/女）
年龄（岁）
体重指数（BMI）
同型半胱氨酸HCY（μmmol/L）
空腹血糖FPG（mmol/L）
空腹胰岛素FNS
（pmol/L）
糖化血红蛋白GHB（%）
病例组
30/40
55.9±10
0.4±0.09
73.9±3.9
8.58±3.7
85.9±118
7.01±1.8
对照组
11/31
59.4±11
0.4±0.06
75.8±3.7
5.57±1.0
58.8±44
5.31±0.6
P值
0.078
0.102
0.576
0.510
0.000
0.091
0.000
表2 糖尿病患者与对照组的生化资料的比较（）组别
胆固醇CHO（mmol/L）
三酰甘油TG（mmol/L）
尿素氮BUN（mmol/L）
血肌酐CR（μmmol/L）
尿酸UA（μmmol/L）
微量蛋白尿UmAlb（mg/L）
血浆总蛋白TP（g/L）
病例组
5.15±1.2
1.69±0.9
5.24±1.2
67.2±19
350.4±85
28.5±26
73.9±3.9
对照组
5.28±0.8
1.75±1.2
5.13±1.4
66.7±22
340.5±93
27.8±27
75.8±3.7
P值
0.575
0.762
0.676
0.894
0.578
0.905
0.032
在糖尿病70例中高HCY者34例，正常HCY者36例；对照组中39例检查HCY，高HCY者24例，正常HCY者15例，两组比较差异有统计学意义（χ2=1.035，P=0.309）。两性别组间， BMI（P=0.005）、HCY（P=0.000）、Cr（P=0.000）、UA（P=0.001）差异有统计学意义（P＜0.05），男性高于女性。
在所有检查者中，FPG与GHB正相关性密切；在糖尿病组，FPG与FNS无明显相关性（P=0.055）；在对照组，FPG与FNS明显相关（P=0.000，r=0.563）。
在所有检查者中，HCY与AGE（P=0.000，r=0.363）、CR（P=0.000，r=0.569）、UA（P=0.000，r=0.356）有明显相关性。在对照组，HCY与UmAlb有负相关性（P=0.032，r=-0.399），与TG相关（P=0.012，r=0.411），与BMI正相关（P=0.024，r=0.530）；在DM组无。
DR程度与FPG（P=0.001，r=0.4273）、FNS（P=0.000，r=0.554）正相关；与HCY无相关性。在DM组，53例观察眼底。其中高HCY者26例，正常HCY者27例；DR者17例，非DR者36例。
3 讨论
HCY是体内S-腺苷甲硫氨酸为体内约50多种物质提供甲基时的生成物，其又由N5-CH3-FH4提供甲基、N5-甲基四氢叶酸转甲基酶（辅酶为Vit B12）催化生成甲硫氨酸而参与甲硫氨酸循环，其不能在体内净合成，只能由甲硫氨酸转变而来，后者是必需氨基酸，必须由食物供给[1]。甲基作为一碳单位，主要功用是合成嘌呤和嘧啶，若DNA和RNA的合成增加则甲基需要量将增加，可使HCY生成增多。此次研究中对照组的FPG与FNS明显相关（P=0.000，r=0.563），DM组的FPG与FNS无明显相关性（P=0.055）。血糖水平是调节胰岛素分泌的最重要的因素，上述两组的差异可能因为DM患者中B细胞对血糖水平变化的敏感性下降[2]。胰岛素的生物学作用是加快细胞核的复制和转录过程，增加DNA和RNA的生成[2]。可见DM患者的DNA和RNA是分解相对大于合成，甲基需要量无增加。在甲硫氨酸循环中也无须糖代谢通路物质的必然参与，相反的，HCY可生成α-酮丁酸，并进入三羧酸循环，生成葡萄糖，增加HCY的消耗[1]。由此可解释DM患者的血清HCY无明显升高，HCY水平与FPG水平间无明显正相关。
DM患者的血管病理改变为毛细血管和细、小动脉内皮细胞增生，基底膜明显增厚，有的比正常厚几倍乃至十几倍，电镜下内皮细胞增生，基底膜高度增厚，内皮细胞间连结增宽，可见窗孔形成，内皮细胞饮液小泡增加，有的管壁纤维素样坏死，有的地方血小板聚集，血栓形成。DR早期出现的微动脉瘤是由于视网膜毛细血管壁周细胞丧失和血管壁扩张而形成。DR早期即作用于周细胞的机理不明确。有研究显示，非酶糖化终产物（AGEs）沉积程度与周细胞密度负相关，两者异常度随DM病程延长而逐步加重，其作者认为可能AGEs形成于血管壁基质蛋白后能通过灭活NO（内源性血管舒张因子）而影响血管舒张反应，使血管易于痉挛，加重组织缺血、缺氧，进一步损伤周细胞[3]。有作者认为HCY可自行氧化产生氧自由基，过氧化氢对内皮细胞有强烈毒性作用，可使血管内某些物质进入内皮下。如果AGEs能因此进入内皮下，并通过增厚的基膜，且周细胞存在特异性AGEs受体的话，则可能是周细胞的损伤先于内皮细胞的原因之一，但需进一步研究观察。本次研究结果显示，在DM组中HCY值与DR的发生率间无相关；DR程度与FPG、FNS密切相关，与HCY无相关性。所以我们认为，高血糖为影响DR发展的明显优势因素，尚不能认为HCY是促使DR发展的独立危险因素。
DR和DN是DM主要的微血管病变，病理上均有基底膜明显增厚。当眼底出现PDR时，常伴有糖尿病肾病（DN）及神经病变[4]。故我们在DM患者、高HCY者、DM合并高HCY者中，分别作HCY与UmAlb的相关分析，结果差异均无统计学意义（P＞0.05）。CR是肌酸代谢的终产物，UA是嘌呤代谢的终产物，肌酸与嘌呤的合成均由甲硫氨酸循环提供甲基，肌酸和嘌呤合成时甲基需要量增多则同时生成HCY增多，肌酸和嘌呤被合成后又将生成代谢终产物增多。所以无论在DM患者或对照组，HCY与CR、UA均呈明显正相关。我们认为其原因在于生成反应所致，而不是肾脏排泄CR、UA减少所致。故认为在此次研究中，亦无证据显示HCY是DN微血管病变的独立危险因素。
4 参考文献
[1] 周爱儒,查锡良.生物化学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2008:180.
[2] 姚 泰.生理学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2009:371.
[3] 李志平,许 迅.眼内肿瘤针穿后针道瘤细胞移植的研究[J].眼科研究,2004,22(1):44.
[4] 叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2009:795.
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