摘 要：
关键词：胆道结石；胆瘘；腹膜炎
胆道系统结石，是手术治疗的适应证。在行胆囊结石胆囊切除，肝外胆道结石胆总管切开取石后，致胆瘘、胆汁性腹膜炎，需再手术并不少见。术中胆道损伤、胆囊三角区解剖不清是胆瘘的解剖基础，由于胆囊三角区局部充血水肿，炎性反应粘连，分离难度大，致使有炎性反应的胆总管损伤，另外，解剖变异，迷走胆管的存在，术中探查不仔细，胆囊切除不完全，造成胆瘘等。本病临床表现以胆道系统结石术中发现有胆汁渗出，或术后腹腔引流管中有胆汁引出，或术后胆汁性腹膜炎，出现绞痛、发热、休克等症状。本病经确诊，大都需再次手术，行“T”管胆总管引流或空肠胆总管吻合，通畅引流胆汁是有效的治疗措施。
1 病例摘要
例1：患者，女，35岁，因急性胆囊炎胆囊结石，施行胆囊摘除术。关腹前再次回看时，发现近三角区胆囊床有胆汁渗出，量较少，仔细探查发现是迷走胆管，并经解剖胆囊后证实，结扎后，预防性留置腹腔引流管，术后无腹痛，无胆汁引出。
例2：患者，男，66岁，因右上腹反复疼痛，疼痛放射右肩部伴有黄疸，经“B”超检查提示胆总管增宽，胆总管结石。临床诊断：胆总管结石伴阻塞性黄疸，施行剖腹探查术，术中检查胆总管触及包块，切开取出一枚结石，置T管、腹腔引流管各一根，术后两管均有胆汁流出，1周后腹腔引流管无引流物，无腹痛，无发热，正常恢复出院。
例3：患者，女，52岁，因慢性胆囊炎胆石症2年，来院行单纯胆囊摘除术，术后上腹剧烈疼痛伴发热，黄疸，经保守治疗后腹膜炎症状加重，“B”超提示腹腔内渗液较多，考虑内出血，施行剖腹探查术，术中见为胆汁，检查发现胆囊管结扎线松动，有胆汁漏出，证实为术后胆漏，冲洗腹腔，引流痊愈出院，随访无并发症，恢复良好。
? ? 例4：患者，女，47岁，急性胆囊炎胆石症，行胆囊摘除术，术中见1枚结石胆囊颈部嵌顿，并与胆总管粘连，胆囊三角区水肿，分离后见胆总管有胆汁渗出，考虑胆总管裂口较小，水肿明显，行胆总管修补，腹腔引流，术后腹痛加剧，引流管内胆汁较多，出现发热、脉搏增快、休克症状，再次进腹，行胆总管“T”管引流，4周后拔除。
例5：患者，男，31岁，因胆囊结石行胆囊摘除术，因手术切口较小，加之麻醉欠佳，术中发现手术野有胆汁流出，探查后见近肝门左右肝管汇合处横断，远端胆总管已切断、毁损，无法再行肝管吻合，行胆肠Roux-y吻合。
2 讨论
胆道术后致胆瘘，需要再次手术并不少见，术中胆道损伤、胆囊三角区解剖不清是胆瘘的发病基础。本组胆瘘，例1是由胆道先天异常、解剖变异所致，术中及时发现，正确处理后，无任何并发症。例2为胆总管切开取石手术，处理正确，术后引流通畅，未造成严重的后果与并发症。但手术质量不高，未反复检查而发现胆瘘是手术不满意的根本原因。例3是医师缺乏经验，盲目自信，认为胆囊切除术很简单而不遵循操作规范进行胆囊切除。在结扎胆囊管残端时过度牵拉撕裂胆囊管与肝总管结合部，胆囊管残端结扎线不牢，滑脱而导致胆漏。例4是由于未能正确掌握手术时机，胆囊三角区局部充血水肿，炎性反应粘连，分离难度大，致使有炎性反应的胆总管损伤，或胆囊胆管瘘（Mirizzi综合征），手术中存在侥幸心理，未按常规处理，未行胆总管“T”管引流，导致二次手术。例5是由于盲目追求手术的完美，加上麻醉效果不佳，对三角区解剖不太熟悉，结果造成严重并发症，给患者带来不可估量的身心健康损害。术后胆漏的临床表现以胆道系统结石术中、术后发现有胆汁渗出，或术后出现腹部绞痛、发热、黄疸、休克腹膜炎等症状，明确诊断。本组5例有3例术后胆漏需要手术探查，再次手术行胆汁引流是有效的治疗措施，避免本病发生的关键是掌握胆道系统解剖，熟悉各种异常情况，有过硬的技术和操作技能。黄志强教授认为：胆漏的常见原因是损伤副肝管或肝总管及胆总管，也可因胆囊管残端结扎线滑脱等原因造成[1]。一旦诊断明确，经非手术治疗无效时，应尽早开腹探查妥善处理。对于相互关系不清的胆囊三角区盲目解剖、强行分离是危险的，胆道损伤也是很难避免的。作者通常采用顺逆行法切除胆囊，即先解剖出胆囊管以粗线结扎一道牵引，再处理胆囊动静脉，然后从胆囊底部浆膜下剥离胆囊，直至胆囊管完全游离，看清胆总管、胆囊管、左右肝管三者的关系后，再切断胆囊管，从而防止胆漏的发生。
熟练掌握胆道系统解剖，熟悉各种异常和变异，有过硬的技术和操作技能，是预防胆漏的关键。
3 参考文献
[1] 黄志强,黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京:人民军医出版社,2005:216.
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