摘 要：目的：探讨髁支持钢板治疗股骨髁间和髁上骨折的疗效。方法：对65例股骨髁间和髁上骨折患者采用髁支持钢板治疗。结果：随访14～48个月，优34例，良27例，可4例，差0例，优良率为93.8%。无切口感染及骨髓炎发生，无内固定物松动及折断，均达骨性愈合。结论：采用髁支持钢板治疗股骨髁间和髁上骨折，操作十分简便，符合股骨远端解剖形态和生理弧度，有广泛的适应证，疗效显著等优点。
关键词：髁支持钢板；股骨髁间骨折；髁上骨折
股骨髁间和髁上骨折是临床外科严重的创伤，多由直接高能量的暴力作用引起，多位粉碎性骨折，虽然治疗方法较多，但术后均存在较多并发症和功能障碍，特别是近关节面的低位股骨髁上和髁间骨折。2009年1月～2010年12月对收治的股骨髁间和髁上骨折患者采用髁支持钢板进行治疗，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：65例患者均为我院收治的股骨髁间和髁上骨折患者，男38例，女27例，年龄17～62岁，平均41.2岁，左侧29例，右侧36例。受伤原因：车祸伤47例，坠落伤12例，压砸伤6例；闭合性骨折52例，开放性骨折13例；多数伴有不同类型的合并伤：合并肋骨骨折、血气胸15例，肝、脾破裂8例，交叉韧带损伤5例，脑外伤4例，半月板损伤1例。所有患者均病情稳定后7～12 d内手术。
1.2 治疗方法：所有患者入院后首先处理休克及其他危及生命的损伤，开放性骨折者在病情允许下尽快处理伤口，清除骨折端淤血块，对外露骨块不要轻易丢弃并实施急诊手术，闭合性骨折者先给予胫骨结节牵引3～5 d，待病情稳定后再行手术。预防性应用抗生素。腰硬联合麻醉，安放并使用气囊止血带，仰卧位臀部垫1个薄枕，维护膝关节屈曲15°～30°，选择切口时为大腿远端外侧切口，远端绕过髌骨外侧缘至胫骨结节外侧，对髁部粉碎和后髁骨折加做内侧切口充分暴露股骨内外髁及股骨干远端。在直视下将骨折手术解剖复位，修复骨折端和关节面，关节面若缺损应修复，临时用克氏针固定。如骨质缺损较多，应用钢板维持股骨长度，取自体髂骨植骨。用拉力螺钉固定切线位骨折，然后复位髁上大骨折块，使骨干长度得到恢复。对髁上粉碎性骨折大骨折块采用“堆积木”方法将较小的骨折块固定在较大的骨折块上，以恢复骨皮质连续性和骨骼长度。髁部自钢板远端螺孔用32 mm骨钻攻丝后，拧入1～2枚65 mm松质骨加压螺钉，暂时维持髁部骨折稳定性，再在股骨上打入各螺钉，调整钢板使其与股骨相贴。近端骨皮质孔必须扩钻以便皮质骨螺钉固定尽量使钢板远端孔恰好通过克氏针。对股骨髁上大骨折块能过钢板用拉力螺钉固定，随后采用AO内固定方法固定近骨折端，C型臂X线机透视确定骨折复位满意。对合并动脉损伤者应先行俯卧位后入路动脉修复术，使患肢循环建立后再行仰卧位骨折内固定，如有侧副韧带断裂则相应予以修复。反复冲洗切口，清除关节内碎骨片，逐层缝合切口，敷料包扎伤口，常规放置负压引流，修复关节囊和各层次，严格止血，应用抗生素5～7 d，患肢可不用外固定，早期床上被动功能锻炼，定期复查X线片观察骨折愈合情况决定弃拐和负重。
1.3 疗效评定标准：优：膝关节可伸至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍；良：膝关节可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：膝关节可伸至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍；差：膝关节保伸至40°，屈＜90°，经常疼痛，严重行走障碍。
2 结果
本组患者随访14～48个月，其中优34例，良27例，可4例，差0例，优良率为93.8%。无切口感染及骨髓炎发生，无内固定物松动及折断，均达骨性愈合。
3 讨论
股骨髁及髁上粉碎性骨折是关节内骨折，多见于高能量损伤，随着交通事故增多，此类骨折患者也越来越多。由于损伤属于高能量损伤，关节受到严重的破坏，所以病情一般很严重，还有损伤股动脉可能，处理较为棘手，如果处理不当，容易造成膝关节粘连，骨折对位不良，损伤性骨关节炎及内外髁不均衡造成膝内外翻，双下肢不等长，最终落下残疾的结果，严重的甚至会导致截肢的严重后果。保守治疗难以达以解剖复位，效果常不满意[1]。以往的手术治疗也存在着诸多弊端，如切口较大，暴露广泛，由于大量松质骨被挖出，造成内固定达不到要求，并发症多，不能进行早期功能锻练，需再次手术治疗，往往难以达到理想的治疗效果。随着医疗技术的发展和长期的临床实践，目前认为95°角钢板和AO动力髁螺钉是治疗股骨髁及髁上粉碎性骨折最有效的方法，但95°角钢板安放时定位困难，容易造成膝内、外翻畸形，并且该钢板本身对骨折块无加压作用，内固定很难达到要求，操作不当时术后并发症及功能障碍发生率较高。虽然动力髁螺钉对骨折块有加压作用，其临床优良率可达87%～95%[2]。但动力髁螺钉操作较为复杂，创伤较大，对骨质疏松或髁严重粉碎性骨折，髁螺钉也很难真正起到加压作用，并发症较多：包括断钉、断横栓、感染、畸形愈合等，因此未能被多数学者接受，而且住院时间长，卧床时间久，使患者从心理上丧失康复信心[3-4]。
通过本次研究，笔者认为对于股骨髁及髁上粉碎性骨折患者，髁支持钢板是最为合适的内固定物，可多平面立体固定，其可行性和内固定强度明显强于其他的内固定物，适应证较为广泛，术后不需要外固定。髁支持钢板有不同长度规格，与股骨远端外侧形态和生理弧度一致，不需要朔形，钢板远端支持部可呈环形支持股骨外髁，与骨接触面大，其远端有多个不同层面的孔，远端可以从不同角度拧入松质骨螺钉，可满足髁部不同方向骨折的内固定，从而最大限度地固定远侧髁部骨块，并有加压作用，增加了内固定的稳定性，减少了螺钉拔除、钢板断裂的机会，尽可能恢复股骨髁部生理解剖完整性，使术后早期活动成为可能，并且操作十分简便。对有骨缺损的予以植骨增加固定强度，有利于骨痂生长愈合，能够取得其他内固定材料不能达到的效果。但是髁支持钢板也存在着缺点，如有时同股骨髁不相适应，钢板不能进行更靠近关节的低位骨折的固定，骨折块间不能过度加压，费用较高等。所以一定要注意选择合适的适应证，彻底清创，注意预防感染，固定时不要过度加压，以防止破坏股骨髁部的结构，骨折端有塌陷缺损时必须植骨充填，最好是自体骨，尽早行膝关节的功能锻炼，可防止关节粘连和僵硬。
综上所述，采用髁支持钢板治疗股骨髁间和髁上骨折，操作十分简便，符合股骨远端解剖形态和生理弧度，有广泛的适应证，疗效显著等优点。
4 参考文献
[1] 田建洪,冉光辉.解剖钢板治疗股骨髁及髁上粉碎性骨折[J].临床骨科杂志,2007,10(4):373.
[2] 尹志平.动力髁螺钉结合下肢功能锻炼仪治疗股骨髁间骨折的疗效分析[J].中国骨伤,2005,18(2):112.
[3] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004:917.
[4] 谢武昆,卜海富,申才良.股骨髁支撑钢板内固定结合CPM治疗股骨远端C型骨折[J].临床骨科杂志,2004,7(1):42.
[收稿日期：2012-03-05 编校：郑英善]
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