摘 要 公立医院改革是医药体制改革的重点和难点。至今，我国公立医院改革已试点3年有余，但在各个领域仍处于探索阶段。2012年，我国政府明确指出要在公立医院取消“以药补医”，将在300个试点县先行推开。改革号角吹响后，各省陆续出台相关落实政策。本文将对目前各区域的响应情况作一分析，同时对目前已落实取消“以药养医”的医院做调查分析。
关键词 公立医院 以药补医 零差率
中图分类号：R197 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）23-0036-04
2012年开始，相关公立医院改革取消“以药补医”机制的相关政策层出不穷，1月召开的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺表示，争取“十二五”期间在全系统稳妥有序地革除“以药补医”弊端，全面取消“以药补医”，理顺补偿机制。2012年将在300个试点县先行推开该政策，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。
1 各地区对取消“以药补医”的落实情况
1.1 国家试点城市的落实状况
早在2009年，国家已选定上海、厦门、鞍山、镇江、潍坊和深圳等16个城市作为公立医院改革的试点城市，近年又新增了北京作为第17个试点城市。经目前调研分析发现，17个试点城市在公立医院改革方面，工作落实重点不一（管办分开，政事分开，医药分开等），而对于取消“以药补医”层面的工作，目前各试点城市落实状态亦不一致，其中工作开展较为激进的城市有芜湖、鞍山、西宁、深圳和洛阳5个城市。早在2011年，鞍山、芜湖、西宁已在其管辖（所有/部分）公立医院内，实施药品零差率，取消药品加成。“十二五”政策出台后，洛阳市和深圳市也立即顺应国家要求，提出自2012年起，在市属的大多数公立医院取消“药品加成”（表1）。
除以上5个城市在取消“以药补医”层面已落实工作且覆盖医院较为广泛外，另有5个试点城市（中庸派），亦已按照“十二五”开展取消“以药补医”的工作，但仅在所属城市部分地区试点进行，如上海、株洲先挑选个别区县作为试点，未来再逐步铺开；七台河市和北京则是选取个别医院作为试点（表2）。而目前，此两种公立医院试点落实方法亦是国内各省市挑选试点所采取的主要方式。
此外，镇江、潍坊、马鞍山、鄂州、遵义、昆明、宝鸡这7个国家试点城市至今在取消“以药补医”层面的工作涉及较少，试点内容都聚焦于其他相应的改革，如落实管办分离、提升卫生服务能力等。
1.2 非国家选定省市的落实状况
除以上国家选定的17个试点城市外，截至2012年5月，又有11个省及直辖市自主落实取消“以药补医”，具体情况见表3。
2 取消“以药补医”的医院落实状况调查分析
目前，在以上提及的多数区域和医院，“零差率”正在落实或2012年将落实，当然亦有少数区域和医院在2011年已开始落实“零差率”，笔者对安徽省芜湖市及河南省焦作市进行选择性实地调研。
2.1 安徽省芜湖市（芜湖第一人民医院、芜湖第二人民医院）
2.1.1 药品费用控制
调研医院目前15%的药品加成已全部取消，实现零差价率。芜湖市已成立药品管理中心来管理各个医院的药品采购，取消各医院的药剂科，医院的药品收入占医院总收入比例由50%左右降至目前的30%左右。在受访医生所在科室，平均每个住院患者的花费由8 000元降低到目前的6 000元左右。
2.1.2 临床用药限制
在取消药品加成的同时，芜湖医院还对不同级别医生的药物处方作了限制，对同一病种不同阶段的用药亦做了大致规定。一旦某医生对某药品的用量过大，医院会对该医生进行严格的用药评价并将其公布，故目前芜湖医院医生选择药物的权利大幅降低，对同种功效的药品，进行轮换使用。而对于价格昂贵的原研进口药，总体处方亦有所降低。
2.1.3 财政补偿机制
药品加成取消以后，提高了服务费、诊疗费，并新增加了查房费（15～20元）、药事服务费。但据受访医生反馈，政府没有实质性的措施来弥补取消药品加成后医院的总体损失，政府仅是在医疗基础建设上、医院贷款方面、商品房上给予医院一定补助，目前医院退休人员的费用也改由政府承担。
2.1.4 改革效果反馈
受访医生对目前芜湖公立医院改革的满意度比较低。主要原因在于其对医生的收入并没有实质性的提高，同时对医生处方药品的限制又逐步增大。亦有受访医生认为，目前公立医院改革缺乏全医疗行业统一的规范。
2.2 河南省焦作市（修武县中医院、修武县人民医院）
2.2.1 药品费用控制
两家医院自2011年9月份开始，已全部取消15%加成，实行零差率。2012年3月1日起，医院均实行先住院后付费制度，即按病种核算疾病费用，交少部分费用。若出院时不支付其余费用，则新农合记录，未来不再接手治疗，对于药品收入占比变化情况医生均不清楚，表示有可能下降。
2.2.2 临床用药限制
在取消药品加成的同时，改革亦涉及用药的选择。据医生反馈，需在规定的药品目录中选择药品，一个处方最多只能有5大类用药，且根据医生的不同级别有不同的规定，尤其是辅助类用药，但目前该政策仍未完全落实。由于有费用控制，医生一般比较偏好民营企业的药品，但在治疗过程中如果有病情不能控制或者恶化的情况，会考虑使用国外品牌或者价格贵的药物。人民医院的某位肿瘤专科医生反馈，治疗一个癌症患者，抗肿瘤主流化疗用药（铂类等）的费用不得超过整体用药费用的55%。
2.2.3 财政补偿机制
取消药品加成后，两医院亦提高了诊疗费、手术费、护理费，其中中医院原2元/次的诊疗费可能会提高到5～7元/次，病床费也将有所提高，提高的比例未知；人民医院原2元/次的诊疗费可能会提高到15元/次。医生反馈未得到政府实质性的经济补偿，仅离退休人员的经费由政府支出。
2.2.4 改革效果反馈
该县中医院没有肿瘤专科，不进行化疗及相关治疗。而此次医改后，人民医院的住院患者明显增多。同时，原来医院绝大多数接收的是“在省会城市或地级市做完手术回来化疗”的患者，现在亦会开展一些肿瘤手术。
3 结语
公立医院
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取消“以药补医”的落实顺利与否，不仅取决于国家和省级政府的态度及政策。由于此前15%的药品加成是医院主要的经济来源，而中央及地方是否能够合理地加大财政投入、各地财政补偿是否能及时到位，才是政策落实并良好延续的关键。目前，政府对公立医院的很多补偿项目都没有明确的规定，投入仍很不到位，无法有效地补偿医院取消“以药补医”的巨大决口[1， 2]。而对于已经落实该政策并且运营状况较为稳定的医院，基本都在取消药品加成的同时开展了“不同级别医生对药物处方作相应的限制，由于“药费比控制”和“临床用药限制”等规定，医生的处方权受限 第一论文网。而且，在使用相同通用名的药物时，医生更倾向于使用价格相对便宜的药物。另外，据相关基层医生反馈，“试点改革”的执行对于其收入的提高并不明显。说明此次改革对于处方医生而言，增多了限制和麻烦，但利益刺激不足。
公立医院取消“以药补医”，医生的临床处方行为将随之改变，这将直接影响大部分处方药生产企业，包括了现有产品的营销方式和企业创新研发品类选择两个方面。“全面推进支付制度改革”被列为公立医院取消“以药补医”需突破的关键问题。如果公立医院进行付费方式改革，将现行的“按项目付费”转变为“按病种付费”，每位患者所需支付的费用将被限定，院方除了收取常规的医疗服务费用，在药品方面的收费空间必然缩小，那么医院在收益方面对药品的依赖也随之减小，高价处方药在医院的销量必将受到严重的影响。面对这一趋势，处方药企业应当摆正心态、积极应对。
在此，笔者建议应进一步重视并加强学术营销，通过学术推广带动销量增长。此举不仅可以树立良好的企业形象，使产品更易得到院方的信任及认可，而且在出现药品不良反应的情况下，厂家和院方均能提供相关的临床用药依据，在一定程度上避免医患纠纷。
总体而言，公立医院取消“以药补医”对制药企业而言是把双刃剑，但通过调查分析可以初步看到，对于国内生产仿制药，由于公立医院改革政策中均涉及病种费用控制，限制药品选择权，故对于生产价格相对实惠，但为治疗主流用药的仿制药企业而言，机遇仍然大于挑战。
参考文献
[1] 陈宛媛. 公立医院改革所遇瓶颈问题及其解决措施[J]. 现代医院管理， 2012， 10（3）： 14-16.
[2] 孔祥金， 赵明杰. 公立医院改革中几个难点问题的思考[J]. 中国卫生事业管理， 2012， 29（6）： 407-410.
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