急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）是由心源性以外的各种肺内外因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭的一种疾病。ARDS的发病机制错综复杂，越来越多的证据表明，对于脓毒症相关的ARDS，中性粒细胞（polymorphonuclear neutrophils， PMN）是其发病过程中的关键细胞[1]。
肝素结合蛋白（heparin-binding protein，HBP）是激活的中性粒细胞释放的免疫调理蛋白，其主要存在于中性粒细胞的分泌颗粒和嗜天青颗粒中，有促进血管渗漏的作用[2]。 HBP促进血管内皮细胞的细胞骨架重排，导致细胞间隙增大，从而血管渗透性增加，使液体进入组织间隙，HBP是PMN导致通透性改变的主要介质[3]。血管通透性变化是ARDS发生的重要病理基础之一。为了明确HBP所参与的血管通透性改变与ARDS的关系，本研究观察ARDS 时HBP水平的变化以及激活PMN的细胞因子白介素（interleukin， IL）-6、IL-8水平，以及HBP与PMN及这些细胞的关系，评价HBP预测ARDS发生的价值，明确IL-6、IL-8、PMN以及HBP参与ARDS的病理过程，从而明确HBP在ARDS的发病中所处的地位。
1 资料与方法
1.1 研究对象及检测指标
对2012年2月至2013年2月在上海东方医院中心监护室住院的患者进行筛选，依据2003年国际脓毒症讨论公报定义的脓毒症诊断标准[4]，选择脓毒症患者入选本研究。排除标准：（1）年龄小于18岁；（2）孕期患者；（3）严重免疫缺陷患者，3个月内使用过免疫抑制剂，AIDS；（4）严重血流动力学不稳定患者。
根据患者48 h内是否出现ALI/ARDS分为ARDS组及非ARDS组。ARDS/ALI患者符合2000年中华医学会急性肺损伤/ARDS的诊断标准[5]。
所有患者诊断脓毒症2 h内立即留取血液标本，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝离心后留取血浆样本，-80 ℃低温储存，最终进行HBP、IL-6和IL-8测定。所有患者入院48 h内完成急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation， APACHEⅡ）评分并记录。
1.2 仪器及试剂
HBP、IL-6及IL-8均使用ELISA法测量，兔抗人HBP抗体（LS-C74497）由LifeSpan BioSciences公司（西雅图，美国）提供。IL-6、IL-8试剂盒由上海生物研究所提供提供，均严格按照操作说明书完成检测。
1.3 统计学方法
计量资料用均数±标准差（x±s）表示。ARDS组与非ARDS组各指标比较，根据方差齐性两两比较采用t或t’检验；性别、伴随疾病、感染来源等比较采用χ2检验；Spearman相关系数检验验证相关性。建立受试者工作特征曲线（ROC曲线）并计算曲线下面积以检验指标的预测价值。数据统计采用SPSS Statistics 17.0及GraphPad Prism 5软件包，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基本资料
共入选脓毒症患者67例，其中ARDS组患者32例，男性17例，女性15例；非ARDS组35例，男性19例，女性16例。患者基本资料见表1。
2.2 ARDS组和非ARDS组入院时IL-6、IL-8、PMN以及HBP水平
ARD[第一论文网专业提供论文写作和写作论文服务，欢迎您的光临]S组和非ARDS组比较，IL-6（t=4.25，P<0.01）、IL-8（t=10.10，P<0.01）、PMN（t=3.47，P=0.0009）以及HBP（t=0.0225，P=2.336）水平均明显升高，见图1。
2.3 ARDS组中IL-6、IL-8、PMN与HBP的相关性
ARDS组中IL-6（r=0.535，P=0.002）、IL-8（r=0.419，P=0.017）以及PMN（r=0.419，P=0.017）均与HBP有明显相关性，见图2。
3 讨论
虽然ARDS的机制迄今未完全阐明，但感染导致的系统性炎症反应综合征是其重要病因，PMN是这个病理过程中最重要的效应细胞之一。PMN在肺毛细血管内的大量聚集和释放产物，并进一步导致肺泡毛细血管损伤和通透性增高是ARDS发病的重要环节[1]。
中性粒细胞可被多种细胞因子或炎症介质激活，如IL-6、IL-8以及内毒素脂多糖等。近期的研究证实链球菌M1蛋白也参与PMN的激活并促进HBP的释放。进入血液的M1蛋白与纤维蛋白原形成复合物[6]，通过与PMN细胞膜表面β-整联蛋白结合诱导中性粒细胞出现颗粒胞吐作用。HBP是中性粒细胞激活后释放的主要细胞因子，是作用于血管内皮细胞的最主要的上游信号之一[7]。HBP在内皮细胞骨架结构改变中起到重要作用，体外实验证实HBP作用于内皮细胞可明显改变其通透性，并证实HBP作用于内皮细胞后细胞内钙离子水平明显升[第一论文网专业提供论文写作和写作论文服务，欢迎您的光临]高，并在内皮细胞内观察到大量肌动蛋白的激活[8]。可见，HBP的释放过程可能在改变血管通透性中起到重要作用。既往对HBP在脓毒症和脓毒症休克中的作用关注较多，本研究关注其在感染相关ARDS中的病理过程中的水平，以及IL-6、IL-8等炎症因子、PMN与HBP的相关性，并观察HBP预测ARDS的意义。以期明确“细胞因子-PMN-HBP”病理过程在ARDS中的作用。
本研究中，相对于非ARDS组，ARDS组患者IL-6、IL-8、PMN以及HBP水平均明显升高。既往已经观察到这些炎症介质以及PMN在ARDS病理过程中的增高[9]。一项关于ARDS的临床研究中，相对生存组，死亡组的IL-8以及细胞间黏附分子-1明显升高，故认为IL-8是预测ARDS患者死亡的良好标志物[10]。在另一个关注IL-6与ARDS动物模型研究中，RT-PCR分析发现IL-6的mRNA在ARDS模型大鼠肺泡中明显高表达[11]。IL-6及IL-8不仅在血清中升高，已有研究证实在ARDS患者的肺泡灌洗液中也明显升高，肺泡灌洗液中IL-6及IL-8的水平与中性粒细胞计数呈正相关[12-13]， 这与本研究中IL-6及IL-8与PMN计数共同升高的结果类似。这符合炎症介质增多导致PMN激活，释放HBP导致ARDS的病理过程。
相关性分析中证实两个炎症细胞因子及PMN与HBP的正相关，提示HBP水平升高与IL-6、IL-8以及PMN可能存在因果关系。同样在Lin等的研究中[12]，IL-6、IL-8水平与肺泡灌洗液中蛋白水平呈正相关，而肺泡灌洗液中的蛋白增加正是血管通透性增加的结果， 这与本研究的结果相互支持。
本研究中证实感染相关的ARDS患者HBP水平升高，而HBP预测ARDS发生的AUC为0.796，稍优于APACHEⅡ的预测价值。近期一个对创伤后ARDS的研究有类似的结论：ARDS患者HBP水平高于对照组，且血浆HBP水平对创伤后ARDS的发生有较好的预
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测意义（AUC为0.75）[14]。HBP预测ARDS发生的AUC优于APACHEⅡ的原因可能在于APACHEⅡ评分关注危重患者的多个方面，而HBP在炎症反应强、存在内皮受损的患者中升高更明显，这些正是ARDS的发病基础。另外，在ARDS组与非ARDS组间，与HBP的差异相同，APACHEⅡ评分存在明显差异，这不仅提示存在ARDS的脓毒症患者病情更加严重，并且提示HBP可能也参与了脓毒症的发病过程，且HBP与脓毒症的其他血管渗漏病理过程如脓毒症休克有关。这符合我们之前的研究的结果[15]。
本研究的不足之处在于病例数相对较少，各参数结果在一定程度上受到某些治疗因素的干扰。同时，上述各种变化[第一论文网专业提供论文写作和写作论文服务，欢迎您的光临]的机制还需要进行进一步的基础研究证实。在未来可考虑动物实验明确组织病理变化，以期进一步明确HBP在病理过程中的作用；并可研究能否通过干预HBP相关病理过程减轻ARDS的损伤以达到预防或治疗的目的。
综上所述，既往对HBP的研究集中在脓毒症及脓毒症休克，本研究认为HBP在脓毒症导致的ARDS的发病中也起到重要作用。本研究证实了ARDS发生时HBP水平升高，并与IL-6、IL-8水平以及PMN计数相关，脓毒症时炎症介质IL-6、IL-8均参与了PMN的激活，PMN激活后释放HBP，而HBP作用于内皮细胞导致血管渗漏可能是ARDS的重要发病机制。HBP在脓毒症早期升高，它可以作为预测脓毒症相关ARDS的预测指标，用于指导ARDS的诊断治疗， 达到早期干预效果以改善患者预后。
参考文献
[1]Matthay MA， Zemans acute respiratory distress syndrome： pathogenesis and treatment[J]. Annu Rev Pathol，2011，6： 147-163.
[2] Tapper H， Karlsson A， Morgelin M， et al. Secretion of heparin-binding protein from human neutrophils is determined by its localization in azurophilic granules and secretory vesicles[J]. Blood，2002，99（5）： 1785-1793.
[3]Gautam N， Olofsson AM， Herwald H，et al. Heparin-binding protein（HBP/CAP37）： a missing link in neutrophil-evoked alteration of vascularpermeability[J]. Nat Med，2001， 7（10）： 1123-1127.
[4]Levy MM， Fink MP， Marshall JC， et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J]. Crit Care Med， 2003， 31（4）：1250-1256.
[5]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：203.
[6]Herwald H， Cramer H， Mrgelin M， et al. M protein， a classical bacterial virulence determinant， forms complexes with fibrinogen that induce vascular leakage[J]. Cell， 2004， 116（3）：367-379.
[7]Linder A， Soehnlein O， Akesson P. Roles of heparin-binding protein in bacterial infections[J]. J Innate Immun， 2010，2（5）：431-438.
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