【摘要】 目的 探讨adc值在颅内淋巴瘤与高级别胶质瘤中的诊断价值。 方法 对15例颅内淋巴瘤和16例高级别胶质瘤(who胶质瘤分级：ⅲ-ⅳ级)行常规平扫、增强扫描和dwi成像，回顾性分析病灶的影像表现。感兴趣区(roi)置于病灶在增强t1wi上明显强化且在adc图上呈相对低信号部分，取病灶的最低adc值，另外对同一病例以相同大小roi置于对侧正常脑白质区测量三个adc值，取其平均值。相对adc值(radc)取病灶最低adc值与对侧正常白质区平均adc值的比值。然后对淋巴瘤组和高级别胶质瘤组病例的adc值和radc值分别经行两样本t检验。 结果 淋巴瘤多发10例，单发5例，dwi图上15例病灶均见高信号，adc图上均呈低信号，radc<1为100%。高级别胶质瘤单发15例，多发1例，dwi图上11例病灶见高信号，另5例未见明显高信号，adc图上11例病灶见低信号，另5未见明显低信号，radc<1为69%。 结论 淋巴瘤与高级别胶质瘤的adc值和radc值差异无统计学意义，dwi结合常规mri形态学表现有助于颅内淋巴瘤与高级别胶质瘤的鉴别诊断。
【关键词】 脑肿瘤;淋巴瘤;胶质瘤;弥散加权成像
the value of adc value to differentiation between intracranial lymphomas and high-grade gliomas
xing zhen, cao dai-rong, li yin-guan, et al. department of image, the first affiliated hospital, fu-jian medical university, fuzhou 350005, china
[abstract] objective to determine if apparent diffusion coefficient (adc) and conventional mri can be used to differentiate intracranial lymphomas and high-grade gliomas. methods 15 cases with lymphomas and 16 cases with high-grade gliomas (who grade ⅲ-ⅳ) underwent conventional mri, enhanced mri and diffusion weighted imaging (dwi) that were retrospectively reviewed. regions of interest (roi) were drawn on low signal regions of apparent diffusion coefficient (adc) maps in enhancing tumor. the lowest adc values were recorded. three same regions of interest were drawn on the contralateral normal-appearing white matter. the average adc values were obtained. relative apparent diffusion coefficient (radc) was a ratio that the lowest adc value divided the average adc value in the same patient. the adc values and radc values in intracranial lymphomas were compared with those in high-grade gliomas as by using a two tailed t test. results the lesions were solitary in 5 and multiple in 10 with lymphomas. all lesions showed high signal on dwi map and low signal on adc map with lymphomas. the radc less than 1 reached 100%. the lesions were solitary 15 and multiple in 1 with high-grade gliomas. 11 cases showed high signal on dwi map and low signal on adc map and 5 cases did not show high signal on dwi map and low signal on adc map with high-grade gliomas. the radc less than 1 reached 69%. conclusion adc values and radc values were not marked different on lymphomas and high-grade gliomas. but combined with conventional mri, dwi may be helpful to differentiate intracranial lymphomas and high-grade gliomas.
[key words] brain neoplasm;lymphoma;glioma;diffusion weighted imaging
颅内淋巴瘤和高级别胶质瘤严重威胁着人类的健康。颅内淋巴瘤临床上无特异临床表现，近几十年来其发病率有逐渐上升趋势[1,2]，本院2008年确诊颅内淋巴瘤病例达15例。然而，胶质瘤是颅内最常见的原发性脑肿瘤。淋巴瘤对放疗非常敏感，而高级别胶质瘤则以手术治疗为主，如果治疗前能对淋巴瘤和高级别胶质瘤做出准确诊断，将能指导临床医师制定合理的治疗方案，势必有利于病人病情的转归。因此，对颅内淋巴瘤和高级别胶质瘤的准确鉴别具有一定的临床价值。
材料和方法
1.临床资料 本研究收录了确诊为颅脑原发性恶性淋巴瘤15例, 男7例，女8例，年龄33-78岁，平均54岁;经病理证实为高级别胶质瘤16例，男11例，女5例，年龄10-76岁，平均49岁。以上病例均无自身免疫缺陷性疾病和应用免疫抑制剂。恶性淋巴瘤组无应用激素治疗。
2.影像学检查设备及方法 采用ge signa 1.5t 超导型临床医用磁共振仪，8通道相控阵头线圈，矩阵224-256×256-288，fov22-24cm，横断面层厚6mm，间距1mm;矢状面及冠状面层厚5mm，平扫常规行矢状位及横断位t1wi，横断位t2wi及横断位dwi,部分病例加扫横断面及矢状面flair、冠状面t2wi;增强扫描行矢状位、横断位及冠状位t1wi，造影剂采用gd-dtpa，每公斤体重0.2mmol。
图像后处理 应用 ge 工作站(sdc,adw4.2)行后处理。由机器自动生成epi-dwi原始图像 ,并利用 functool 2软件获得adc图，感兴趣区(roi)的选择对照增强扫描图，选择病灶在t1wi上明显强化且在adc图上呈相对低信号部分，b值分别取 0s/mm和1000s/mm。两位具有丰富临床经验的主治医师分别进行测量，roi选择35-45mm2，分别测得病灶的最低adc值。然后以同样大小的roi测量病灶对侧正常白质区得到三个adc值，取其平均值。病灶的最低adc值与对侧正常白质区的平均adc值的比值为相对adc值(radc)。对淋巴瘤组与高级别胶质瘤组的adc值和radc值两样本t检验。
结 果
及adc表现 淋巴瘤在dwi图上15例病灶均可见高信号，adc值均较对侧正常脑白质区adc值低，radc<1为100%。高级别胶质瘤在dwi上11例病灶可见高信号，adc值均较对侧正常脑白质区adc值低，另5例病灶dwi上未见明显高信号，adc值均较对侧正常脑白质区adc值高，radc<1为69%。淋巴瘤组和高级别胶质瘤组病例的adc值和radc分别进行两样本t检验，结果均发现p>0.05(表1)。两组病例的adc值及radc值均无统计学意义。
淋巴瘤在dwi图上均见高信号影，在adc图上均见低信号，dwi图上病灶信号所见恰与adc图相反(图2，3);高级别胶质瘤在dwi图上11例见高信号影(图5)，5例未见高信号改变，在adc图上11例见低信号影，5例未见低信号改变，11例dwi图上病灶信号所见与adc图相反(图6)。
图1-3 左侧丘脑中枢神经系统弥漫性大b细胞淋巴瘤 图1为t1wi增强扫描示病灶呈明显均匀强化，边界清楚 图2为dwi图，明显均匀强化病灶在dwi图呈高信号改变 图3为adc图，病灶信号与dwi图相反呈低信号改变，病灶最低adc值为0.53×10-3mm2/s，右侧正常额叶白质区平均adc值为0.77×10-3mm2/s，radc值为0.69 图4-6 右侧颞叶胶质母细胞瘤(who iv级) 图4为t1wi增强扫描示右侧颞叶病灶呈明显不均匀强化 图5为dwi图，明显不均匀强化病灶在dwi图呈不规则高信号改变 图6为adc图，病灶信号与dwi图相反呈低信号改变，病灶最低adc值为0.66×10-3mm2/s，右侧正常额叶白质区平均adc值为0.83×10-3mm2/s，radc值为0.80。表1 淋巴瘤与高级别胶质瘤瘤体adc值及radc值
2.影像形态学表现 颅内淋巴瘤多发10例(≥2)，单发5例，mri平扫病灶t1wi呈等、低信号，t2wi以低信号多见，增强后实性病灶多呈明显均匀强化(图1)。高级别胶质瘤单发15例，多发1例，mri平扫病灶t1wi呈低信号，t2wi呈高信号，病灶内多有不同程度囊变和坏死，增强后实性病灶多呈中重度不均匀强化(图4)。2例高级别胶质瘤合并出血，出血在平扫t1wi上显示为高信号，dwi图上呈高信号改变，adc图上呈低信号改变。颅内淋巴瘤组和高级别胶质瘤组在影像形态学表现上分别具有一定的特征性(表2)。表2 淋巴瘤与高级别胶质瘤影像形态学表现
讨 论
1.肿瘤病理特征 颅内原发性恶性淋巴瘤在组织学上有两种生长方式：一种是围着血管向外浸润形成袖套状结构;另一种是肿瘤细胞呈弥漫性浸润生长。脑内原发性恶性淋巴瘤无明显新生肿瘤血管，肿瘤周围的血管壁明显破坏导致脑血管屏障严重受损[3]。t1wi增强扫描病灶强化明显不是因为肿瘤有许多新生血管，而是因为肿瘤周围的脑血管屏障受损造影剂外溢所致[4]。本组病例明显均匀强化，其与肿瘤的生长方式以及血脑屏障的破坏密切相关。
胶质瘤起源于神经上皮细胞，高级别胶质瘤(who胶质瘤分级：ⅲ-ⅳ级)分化不良，恶性度高，其生长方式是肿瘤细胞呈弥漫性浸润生长。肿瘤血管分布不均及形成不良，血脑屏障结构不完整，肿瘤多伴有囊变、坏死或出血，因此，高级别胶质瘤多呈中重度不均匀强化。
及adc影响因素 磁共振弥散加权成像(dwi)是利用相位聚焦和相位重聚焦梯度成像评价组织内微观的水分子的弥散率，是目前唯一能提供水分子弥散信息的磁共振成像技术[5]。表观弥散系数(adc)是反映dwi图上不同方向上水分子自由弥散的速度和范围，adc值是根据dwi图上信号强度的变化计算得出。
adc值的选择可能对统计结果有重要影像。肿瘤的组织病理决定了淋巴瘤很少囊变坏死大多均匀强化，而高级别胶质瘤大多伴囊变坏死且不规则强化。测量肿瘤强化部分的多个adc值，然后取其平均值与只测量肿瘤强化部分的最低adc值比较，对淋巴瘤而言，其差别可能较小，而对于高级别胶质瘤，其差别可能较大，甚至会影响统计学结果。
roi的面积选择对测量的adc值大小可能也有一定的影响。有研究显示：由于roi面积大小和观察者的差别使得adc值在评价脑部一些特殊部位的疾病具有一定的不可靠性[6]。本研究由两名经验主治医师测量以减小误差。显然，roi面积的选择对淋巴瘤影响较小;而测量高级别胶质瘤时，roi面积越大，越容易受到囊变、坏死及周围水肿的影响，从而测得的adc值必然偏大。因此，本组研究选择roi的面积为35-45mm2,选择的roi面积应尽量一致以减小误差，可能对提高研究的准确性具有一定作用。
dwi的信号改变不仅受水的弥散影响而且受t2效应影响，adc图消除t2效应对信号改变的影响，理论上adc图对评价肿瘤的弥散受限更可靠，但本研究中淋巴瘤与高级别胶质瘤之间的adc值无统计学意义。
值对颅内淋巴瘤和高级别胶质瘤鉴别诊断的价值 多数文献报道颅内淋巴瘤的adc值明显低于高级别胶质瘤，其adc值和radc值具有显著统计学意义[5,7]。本研究中淋巴瘤和高级别胶质瘤的adc值和radc值无统计学意义。淋巴瘤组15例病灶的最低radc<1达100%，其adc值的平均值为(0.66±0.12)×10-3mm2/s，最大adc值<1.00×10-3mm2/s，该组数据与文献上报道的(0.63±0.16)×10-3mm2/s基本一致[8]。高级别胶质瘤组16例病灶的最低radc<1达69%，其最低adc值的平均值为(0.70±0.16)×10-3mm2/s。一些对高级别胶质瘤的研究显示：肿瘤强化部分的平均adc值为(0.96±0.12)×10-3mm2/s[8]。显然，高级别胶质瘤组adc值的平均值与该文献报道上不相一致。brunberg ja统计的脑肿瘤白质区的平均adc值为0.83×10-3mm2/s[9]，本研究中淋巴瘤组和高级别胶质瘤组正常脑白质区的平均adc值分别为0.85×10-3mm2/s和0.80×10-3mm2/s，与以上数据基本相符。
颅内淋巴瘤和高级别胶质瘤的生物学行为决定了各自的影像学特征。淋巴瘤较少囊变、坏死和出血，且强化是大多明显均匀强化，从而，adc图上低信号尚均匀且范围广。高级别胶质瘤多伴有囊变、坏死和出血，呈明显不均匀强化，从而，adc图上低信号明显不均。一些对淋巴瘤和高级别胶质瘤的dwi研究采用的测量方法是测肿瘤强化部分的多个adc值，然后取其平均值进行统计分析[7,8]。测量高级别胶质瘤时，取病灶多个adc值的平均值时，容易受到病灶囊变、坏死及周围水肿的影响，其所测的adc值势必会增高。而本研究只测量病灶强化部分的最低adc值，然后进行统计分析。测得淋巴瘤的最低adc值同测得淋巴瘤的adc值的平均值进行比较，两数值的差别较小;测得高级别胶质瘤的adc值与文献报道的adc值的差别较大。
颅内淋巴瘤与高级别胶质瘤的adc值和radc值差异无统计学意义，与多数文献报道不相一致。本研究对adc值的测量方法与文献中的测量方法不同，从而可能影像了统计结果。
肿瘤合并出血时，出血信号在dwi图上表现为高信号，在adc图上表现为低信号。该信号表现和肿瘤实质的信号表现相似，但通过t1wi能很好区别，出血在t1wi上表现为高信号。本研究中有两例高级别胶质瘤合并出血，测量adc值时roi放置在增强t1wi上病灶强化部分以避开出血的影响。
4.小结 本研究结果显示颅内淋巴瘤和高级别胶质瘤的adc值比较无统计学意义，但并不意味着dwi成像对颅内淋巴瘤和高级别胶质瘤的鉴别诊断无意义。dwi成像结合传统mr平扫和增强扫描对鉴别诊断具有一定价值。淋巴瘤组dwi图上均表现为高信号，adc图上均表现为低信号，radc<1为100%;高级别胶质瘤组11例dwi图上均表现为高信号，adc图上均表现为低信号，radc<1为69%。因此，根据dwi图的信号表形和传统影像形态学特征，可以对颅内淋巴瘤和高级别胶质瘤做出准确诊断。
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