【摘要】 目的 探讨心电图（ecg）新标准c值在诊断左心室肥大（lvh）中的价值。方法 以超声心动图（ucg）结果为诊断lvh标准，对无lvh的健康人200例（a组）、有lvh之非健康者100例（b组）及无lvh非健康者100例（c组）的各项心电指标进行分析。计算a组savr及c值的均数及标准差，按照统计学原理确定其正常值范围，大于正常值上限作为ecg诊断lvh的新标准，并与传统标准［1］、罗氏等标准［2］比较，检验不同标准对诊断lvh的敏感性、特异性及准确性。结果 ①a组savr的电压均值（mm）为9.25±2.65，正常值范围为4～14； c值电压均值（mm）为男性24.88±6.78、女性19.46±6.52，正常值（mm）范围男性11～38、女性7～32。以savr＞14；c值男性＞38、女性＞32作为ecg诊断lvh的新标准。②savr、c值、传统标准及罗氏等［1］标准诊断lvh的价值比较：敏感性分别为37%、75%、52%、61%；特异性分别为99%、92%、70%、90%；准确性分别为68%、83.5%、60%、77.5%。③c值男性＞38mm、女性＞32mm同时有qrs波电轴左偏或st～t改变者诊断lvh的敏感性、准确性及特异性分别为88.6%、89.7%、94.1%；c值男性＞38mm、女性＞32mm无qrs波电轴左偏或st-t改变者诊断lvh的敏感性、准确性及特异性分别43.3%、78.8%、91.5%。④c值在成人各年龄组中及不同体型中诊断lvh的价值差异无统计学意义。结论 savr标准诊断lvh具有临床实用价值，新标准c值是传统标准及罗氏等标准很好的补充，可大大提高ecg诊断lvh的准确性。
【关键词】 左心室肥大 c值 心电图
左心室肥大（lvh）作为心血管疾病的独立高危因子，与心律失常、心肌缺血、心衰和猝死有明显关系，早期发现并及时处理可降低lvh的危险。诊断lvh的心电图（ecg）标准众多，往往是敏感性高者特异性低，反之亦然。探讨新的ecg诊断标准势在必行。avr导联以往被认为对临床诊断价值不大，现今应用价值虽逐渐受到重视，但迄今应用avr导联s波电压诊断lvh国内外文献报道尚少。我们观察了300例无lvh及100例有lvh者的各项心电指标，旨在探讨ravl+savr+sv3（c值）标准的正常值及其对诊断lvh的价值。
1 资料与方法
1.1 对象 收集我院2006年～2008年门诊及住院患者经超声心动图（ucg）检测400例，据其测定结果，无lvh的健康人200例为a组，男性100例、女性100例，年龄18～70（平均54.0±10.4）岁。均经病史、体检、胸透及ecg等证实无高血压、冠心病、甲状腺功能亢进及贫血等心肺疾病。有lvh者100例为b组，男性53例、女性47例，年龄35～78（平均59.79±13.7）岁。其中高血压病48例、冠心病32例、风湿性心脏病10例、心肌病5例、甲状腺功能亢进性心脏病5例。余下亦无lvh之非健康者100例为c组，男性54例、女性46例，年龄25～75（平均58.22±13.09）岁。其中高血压10例，冠心病8例，无心脏病史82例。三组年龄、性别差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 ecg检查 全部病例于当天由专人统一使用北京福田fx-7402型心电图机给予仰卧常规12导联ecg描记，v1～v6导联放置位置严格规范，并详细记录病史、身高及体重等。由专人分别测量相关导联连续3个心动周期的r或s波电压取其平均值及电轴，观察st-t及u波的情况。将avr导联的s波、avl导联的r波及v3导联的s波电压相加即得新标准c值（ravl+savr+sv3）为观察新指标。单位为1mv=10mm。排除束支阻滞、心肌梗死、预激综合征、室性心律、胸膜及心包疾病，尚除外双侧心室肥大。先分别计算a组savr及c值的均数及标准差，按照统计学原理，取95%范围内的正常值上限为标准，大于上限作为诊断lvh的ecg新标准，再用savr、c值、传统标准［1］（rv5（6）+sv1男性≥40mm、女性≥35 mm）、罗氏等［2］标准（ravl+ sv3男性＞24mm、女性＞18.1mm）对b组及c组进行判断，检验不同标准的敏感性、特异性及准确性。心电轴按＜+30°为左偏，+30°～+90°为不偏，st段呈水平型或近似水平或下斜型下移≥0.1mv、t波以r波为主的导联平坦或倒置或双向作为st-t改变。
1.2.2 ucg检查 由专人使用sondline omnia svo-9500md型超声仪测量舒张末期左心室内径（lvid）、室间隔厚度（ivst）及左室后壁厚度（lvpwt），按devereux公式［3］计算左室重量（lvm）及左室重量指数（lvmi），lvm=1.04［（lvid+ ivst+lvpwt）3-lvid3］－13.6（g）；lvmi=lvm/体表面积（bsa）。lvh采用国内标准，即lvmi＞125g/m2（男性），＞120g/m2（女性）。以ucg诊断lvh为真阳性： 敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性=真阴性/（真阴性+假阳性），准确性=（真阳性+真阴性）/总例数。
1.3 统计学处理 应用spss10.0软件系统进行统计分析，计量资料以x－±s表示，行t检验，计数资料采用x2检验。
2 结果
①a组savr的均值（mm）为9.25±2.65，正常值范围为4～14； c值（mm）均值为男性24.88±6.78、女性19.46±6.52，正常值（mm）范围男性11～38、女性7～32。以savr＞14；c值（mm）男性＞38、女性＞32作为ecg诊断lvh的新标准。
②savr、新标准c值、传统标准及罗氏等标准诊断为lvh者与ucg结果对比及不同标准对lvh的诊断价值比较见表1。
③c值与qrs电轴或st-t的关系：qrs电轴左偏或st-t改变者，诊断lvh的敏感性及准确性均较qrs电轴不偏或st-t正常者为高，差异有统计学意义，分别为：88.6%和43.3%（x2=22.92、p＜0.01）；89.7%和78.8%（x2=4.23、p＜0.05）；而特异性相近94.1%和91.5%（x2=0.125、p＞0.05）。
④c值在成人各年龄组中及不同体型中诊断lvh的价值差异无统计学意义。表1 ecg不同标准诊断lvh与ucg结果对比及诊断价值比较 注：c值与传统标准比较：敏感性x2=11.42、p＜0.01；特异性x2=15.72、p＜0.01；准确性x2=25.25、p＜0.01。
c值与罗氏标准等比较：敏感性x2=8.77、p＜0.01；特异性x2=0.24、p＞0.05；准确性x2=3.92、p＜0.05。
3 讨论
本研究发现lvh时，savr增大，虽其敏感性低，但特异性高，而传统标准敏感性高，但特异性明显下降，与以往报告相符［4］。以avr导联s波深度与其他导联r或s波组合而成的c值诊断lvh的敏感性及准确性均较传统标准及罗氏等标准明显提高。且随qrs波电轴左偏或st-t改变而增加，特异性相近。这与lvh时左室除极的qrs波最大向量在水平面和额面上的投影有关。传统标准只能反映其中一个平面的最大向量改变。曾有研究表明，3.3%的lvh者心脏呈重度顺钟向转位即v1～v6导联均呈rs型。并指出lvh越明显，在v1～v6导联越易出现rs型，这就使得诊断lvh的传统标准受到限制。虽然罗氏等标准从不同平面反映了lvh时qrs波向量的改变，但因其向量投影方向基本相同。而lvh时qrs波电压的高低由于受诸多因素（如心脏几何形态、容积导体传导性能、年龄、体型、体重及不同疾病等）影响，肥大的左心室可偏向左侧、左下及左后。因此，罗氏标准对诊断偏向左下的lvh不是很理想，可能是其敏感性低于c值的原因。avr导联过去被许多人认为是临床价值不大的导联。palhm等［5］发现，仅有6%～20%的ecg分析者会注意并分析avr导联。随着临床研究的进展，近年来有学者提出应重视avr导联对诊断lvh的价值。avr导联也是构成六轴系统的导联之一，其负侧端位于+30°处，介于ⅰ与ⅱ导联正侧端之间。lvh时，qrs波电压在ⅰ、ⅱ导联上已有诊断标准（rⅰ≥1.4mv；rⅱ≥2.5mv），逻辑推理在avr导联也必然有所反映。但苏等［6］认为savr应＜1.5mv，当≥1.5mv时，应如同肢导其他诊断指标一样，应该具有较高的特异性。lvh时avr导联向下的qrs向量明显增大，且受电轴的影响甚少，其可以很好地反映以左下肥大为主的心室综合向量。因此，c值是传统标准及罗氏等标准很好的新的补充，不受年龄及体型影响，可大大提高ecg诊断lvh的准确性。
【参考文献】
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2 罗素群，刘江泽，廖丽萍，等.ravl+sv3电压诊断左心室肥大的价值.中华心血管病杂志，2001，29（8）：485
3 casale pn， devereux rr, alonso dr， et al. improved sex-specific criteria of left ventricular and computer interpretation of electrocardiograms with autopsy findings. circulation,1987,75:565～572
4 陈青萍.savr电压标准与rv5（6）+sv1电压标准联用诊断左室肥大的价值. 临床心血管病杂志，2008,24（4）：275～276
5 palhm us, palhm o,wagner gs. the standard lead ecg: neglect of lead avr in the classical limb lead display. j electrocardiol, 1996,29（suppl）:270～274
6 但苏，寒勋衔，寒卫星.临床心电图诊断标准及鉴别诊断.北京：中国医药科技出版社，1994.57～58
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