【摘要】 目的 mri心脏成像对ptca及支架置入术后对于心肌存活疗效的评价。 方法 对27例临床诊断为冠心病，拟行冠状动脉造影的患者，术前行mri心脏多技术扫描，记录射血分数，舒张末期容积，收缩末期容积，每搏输出量，心输出量，心肌厚度等；在ptca及支架置入术后1周-1年内再次行磁共振检查，复查心肌运动、功能、心肌灌注改善情况。 结果 术后1年时间内舒张末期容积有改善，但无明显统计学意义（p＞0.05）；收缩末期容积在术后一周内无明显变化，在1周至1年时间内有显著改善，有统计学意义（p＜0.05）；射血分数在术后一周内即有显著改善，有统计学意义（p＜0.05)。 结论 mri心脏扫描成像可从心脏形态、运动、心肌灌注等方面对冠状动脉支架置入术后患者心肌存活疗效及随访起指导作用。
【关键词】 冠状动脉疾病；磁共振成像；存活心肌；冠状动脉 造影术；支架
mri cardiac imaging in assessment of viable myocardium after ptca and stenting
chen lei, gao li, hao chang-sheng.
interventional radiology department, longgang central hospital of shenzhen, shenzhen 518116, china
[abstract] objective to discuss the therapeutic effect of viable myocardium after ptca and stenting with mri cardiac imaging scanning. methods cardiac multimodality mr scanning was performed in 27 patients with coronary artery disease who would be gived coronary angiography;ejection fraction, end-diastolic volume, end-systolic volume, stroke volume, cardiac output, myocardial thickness and observed;the improvement of the size and location of myocardial ischemia and necrosis , the cardiac function and lef t vent ricular motion in one week to one year after ptca and stenting were observed with multimodality mr scanning. results edv was improved in one year after ptca and stenting,but the difference was not statistically significant ( p > 0.05).esv showing no obvious change in one week ,was improved in one week to one year significantly ( p < 0.05). ef was improved in one week significantly ( p < 0.05). conclusion mri cardiac imaging is a useful method for assessing therapeutic effect of viable myocardium from cardiac morphous，motion and myocardial perfusion after ptca and stenting.
[key words] coronary artery disease;magnetic resonance imaging;viable myocardium;coronary angiography;stenting
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，简称冠心病（chd）。冠心病是目前危害人类特别是中老年人健康的首要疾患之一。随着冠状动脉搭桥术和冠状动脉血管成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，ptca）在冠心病治疗中的广泛应用，存活心肌的研究显得越来越重要[1]。从20世纪80年代开始心血管磁共振成像开始应用于心脏评价，近年来其技术得到不断改进和完善[2]。mri可以对心脏大血管的形态解剖、室壁运动、心肌灌注和心脏功能等做出客观的影像学分析。本研究利用磁共振对心脏形态、运动、心肌灌注等方面的优点，探讨冠状动脉支架置入术前后心功能变化，评价心肌功能的改善情况。
材料与方法
1. 临床资料
选择2006-2008年我院心内科临床诊断为冠心病，拟行冠状动脉造影患者27例，男性19例，女性8例，年龄45-73岁，平均年龄66.4岁。所有患者术前1周内行mri心脏多技术成像，经冠状动脉造影（coronary angiography,cag），对狭窄血管进行ptca及支架置入术。术后1周~1年内再次行mri心脏成像检查，其中术后一周内复查患者7例，术后1周至1月内复查患者15例，术后1月至1年内复查患者有5例，复查时间由患者自主决定，记录相应参数并计算其变化规律。
2. 检查方法
2.1 mri心脏检查方法及后处理
采用philips achineva 1.5t双梯度磁共振扫描仪，心脏专用线圈，心电门控r波触发。成像:1、轴位像：选择平衡稳态自由进动（balance-ffe）序列，层厚5mm，层间距1.5mm，tr 292ms，te 1.2ms， fov 330×330,矩阵256×256。2、心脏电影：cine- balance-ffe序列，参数同上，行左心室，长轴位、短轴位及四腔心电影成像扫描。所有图像均在呼气末屏气状态下完成，所有置入支架材料均可安全进行磁共振检查。
2.2 磁共振电影扫描测量方法
首先将扫描图像传至philips工作站，选取舒张期心底至心尖层面，手工描记心内膜、心外膜的范围，乳头肌层面将乳头肌划入心腔内，不包括左室流出道层面。然后输入病人的身高、体重、心率等一般资料，由计算机自动算出左室整体功能指标：射血分数（ejection fraction，ef）,舒张末期容积（end diastolic volume，edv），收缩末期容积（end systolic volume，esv），每搏输出量（sv），心输出量（co）。厚度牛眼图（短轴图像顶视图）代表心脏的特征性图像，可定量评价室壁厚度及局部运动情况，通过牛眼图测出每个层面的舒张末期厚度（wed），收缩末期厚度（wse），室壁增厚（thickening）、室壁增厚率（percent thickening）。
3. 冠状动脉造影检查
所有病例采用经皮股动脉穿刺插管judkin’s法，使用6fjl4、jr4导管在simense axion artis fa 血管造影机上性左右冠状动脉造影（cag）。根据病变狭窄程度和长度，选择合适的球囊导管行冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，ptca）2~3次，再造影观察血管扩张或开通情况，选择适当的球囊扩张支架，支架直径与血管直径之比为（1.0-1.1）：1。然后经cag证实支架置入成功；支架完全跨过靶血管狭窄病变，达到术后狭窄比术前减低＞20%，残留狭窄＜5%。表1 术后1周内复查患者心脏情况（略）表2 术后1周至1月内复查患者心脏情况（略）表3 术后1月至1年内复查患者心脏情况（略）
4.统计学分析
采用spaa11.10统计分析软件，计算左室整体功能指标edv,esv,ef，及局部功能指标室壁增厚幅度（thickening）的均数和标准差，以p＜0.05为有显著性差异。
结 果
术前的磁共振心脏扫描显示左室形态增大9例，室壁变薄7例。根据冠状动脉对心肌血供的解剖分布，间接推断冠状动脉狭窄所位于的分支和部位，共发现冠脉狭窄45条，其中左主干10条，左前降支分布区19支，回旋支分布区8支，右侧冠状动脉分布区8支，与cag检查结果一致。经ptca后在冠脉重度狭窄处放置支架36枚。所有患者手术均成功，达到术后狭窄＜5%。支架术后复查磁共振，未见新的异常灌注及延迟强化区，原异常灌注区均有改善，肉眼观察无明显灌注缺损区，灌注减低区为8例，且面积较术前缩小。
ptca及支架置入术后患者分别在术后1周至1年内再次行mri心脏扫描，手术前后的心功能改善情况见下表（表1-3）。ef在术后一周内即有显著改善，有统计学差异（p＜0.05），edv和esv的改变不明显，无统计学差异；esv在术后1月内无明显变化，在1月至1年时间内有显著改善，有统计学意义（p＜0.05）；edv在术后1年时间里改善不显著，均无明显统计学差异（p＞0.05）。
测量基底层，乳头肌层及心尖层三个标准层面心室壁增厚幅度，除左室下壁、心尖水平室间壁运动无改变外，起于心肌节段运动均有不同程度改善，心底水平前壁、后壁，乳头肌水平侧前壁和心尖水平侧壁改善明显，有统计学意义(p＜0.05)。
讨论
冬眠心肌是指由于冠状动脉血供减少引起心肌代谢改变和功能障碍，但心肌仍具有活性，当冠状动脉血供改善或心肌需氧量减低，心肌功能可部分或完全恢复。冠状动脉病人如有冬眠心肌存在，血运重建术能切实改善其心肌功能[3]。冠心病心绞痛患者及早开通狭窄血管，可挽救存活心肌，尤其在对于改善无症状的缺血心肌[4，5]。冠心病的介入治疗经皮冠状动脉内血管成形术（ptca）及冠状动脉支架置入术等，以其明确的疗效已成为国内外冠心病治疗的一个重要手段，当冠状动脉造影证实存在冠状动脉狭窄或早期心肌梗死时，应尽早行ptca或支架置入手术，以恢复缺血区血运，最大程度的挽救缺血心肌，保护心脏功能。
目前临床上评估心肌存活性，主要是根据心肌血流灌注、心肌代谢、整体心功能及节段性室壁运动等方面的表现。心肌灌注和代谢显像可区分存活心肌和缺血坏死心肌。edv、esv、ef、sv、co等是全面判断左心整体收缩功能的常用指标，对持续性心肌梗塞和慢性左心功能不全病人的预后判断有重要意义。磁共振心脏电影图像对心脏的edv、esv、ef、sv、co等常用心脏泵血功能指标的测量较超声心动图具有更好的时间、空间分辨率，受操作者的主观影响小，重复性更好[6，7]。左室射血分数（ef）是评价左室收缩功能最重要的参数之一，能有效地反映左室整体射血功能。本研究结果显示ptca及支架置入术后患者在1周内ef即得到明显改善；esv在一月内改善不显著，但在其后的1月及1年内逐渐改善，并具有明显统计学差异；edv在术后复查中可见一定程度的改善，但无明显统计学差异。
局部室壁收缩增厚幅度是肌收缩功能的直接体现，yamashita等[8]认为定量分析局部室壁收缩增厚幅度对于综合分析冠心病患者心脏功能、灌注、代谢都很有价值。心脏的室壁心肌运动状态是由心肌供血决定的，心肌供血不足是形成室壁运动障碍的病理生理基础。心肌局部缺血时室壁运动会发生节段性的运动减弱，以致消失，甚至发生于其他室壁反向运动。本试验采用不同层面心室收缩和舒张末期局部室壁增厚幅度来判断室壁运动情况，反映缺血性心肌病患者静息状态下局部心肌收缩期增厚功能，可准确评价心梗后残存心肌及梗塞前后的缺血心肌。
冠脉ptca及支架置入术后确定心肌灌注及局部和整体心功能的改善情况可以帮助评价术后疗效和预后，这对于临床十分重要，而磁共振对支架术后随访的安全性也已得到证实[9,10]。将磁共振心肌及灌注成像用来随访冠脉血运重建后存活心肌的动态变化，其临床意义不仅在于可以了解支架术的疗效，并且还可以对其它室壁进行监测，发现新的病变。本组研究结果显示冠脉支架术后，缺血心肌较术前数量减少，面积减小，左室室壁收缩功能亦有提高。没有改善的区域可能和心肌梗死后纤维化、心室重塑以及存活心肌数量不多和血运重建后冬眠心肌复苏需要一定时间有关。
本研究采用多次屏气的方法进行磁共振电影成像，患者屏气幅度不一致，心脏运动的复杂性，层面选择、心内外膜判定中主观因素，使测量结构存在一定误差，在临床实践中，应将mr心肌灌注、左室整体功能、室壁厚度、mr电影显示室壁运动等多种技术结合起来，相互补充进行综合评价。
本研究结果证实mri心脏扫描成像可从心脏形态、运动、心肌灌注等方面对冠状动脉支架置入术后患者疗效及随访起指导作用，监测ptca及支架置入术前后心肌功能变化，从而为判断心脏介入治疗的效果提供定量指标。
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