【关键词】 胰腺炎;体层摄影术，x线计算机;诊断
【摘要】 目的 分析急性胰腺炎的ct表现特点，评价64层螺旋ct多期动态增强扫描对急性胰腺炎的诊断价值。方法 对43例临床初诊为急性胰腺炎的患者先行常规腹部ct扫描后，于感兴趣区再行多期动态增强扫描(准直器宽度0.5 mm×64，重建层厚5 mm)，对其ct表现进行观察分析。结果 本组43例，单纯水肿型31例，重症坏死型12例。常规腹部ct平扫显示胰腺水肿31例，动态增强ct扫描显示出现不同程度的胰腺组织坏死12例，显示局灶性出血5例;胰周积液36 例;假性囊肿5例;伴胆石症17例，胆囊肿大或胆囊壁增厚11 例;胆总管扩张6例，胰管扩张4例;胸腔积液21例。结论 动态螺旋ct增强扫描能及早提示胰腺组织有无坏死，可判断胰周炎性病变及积液，对指导临床治疗及判断预后具有重要的临床价值。
【关键词】 胰腺炎;体层摄影术，x线计算机;诊断
急性胰腺炎(acute pancreatitis，ap)是临床常见的急腹症，也是常见的危重病例，其病因和病理过程较复杂，其病程、临床表现和预后等差异也较大[1]，因此，ap的早期诊断及其严重程度的判断，对于及时治疗极其重要。近年来，随着多排螺旋ct 扫描技术的飞速发展和图像质量的提高，使腹部快速多期动态增强扫描得以广泛临床应用。wwW.lunwen.net.cn本组研究通过回顾性分析，探讨多期动态螺旋ct增强扫描对ap的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文搜集河北北方学院附属第一医院2008至2009年资料较为完整的病例43例，其中男19例，女24例;年龄27～73岁，平均年龄49岁。全部病例均经临床、实验室检查及(或)手术确诊。首次ct检查距发病时间1～6 d。主要临床表现：突发的剧烈上腹部疼痛，以左上腹部及上腹部弥漫性疼痛多见，伴有不同程度的腹膜炎体征，同时伴有恶心、呕吐及腹胀者31例，其中17例有胆系炎症或结石史，患病前有暴饮暴食现象7例。血、尿淀粉酶均不同程度高于正常值。
1.2 检查方法 使用日本toshiba公司的 aqulion 64层螺旋ct扫描机，因患者禁食故ct检查前均未予口服造影剂。扫描前行碘过敏试验。扫描范围从双肺下部层面(肺静脉平面) 至肾下极水平或以下，采用准直器宽度0.5 mm×64扫描，重建层厚5 mm，从头侧向足侧方向扫描。窗宽300 hu，窗位30～40 hu。然后选取感兴趣层面，使用高压注射器经肘静脉快速团注非离子型造影剂碘佛醇(320 mgl/l)100 ml，流率2.5 mml/s，自注射即时起延迟35 s行动脉期扫描，50～55 s行实质期扫描，70～90 s起行延迟期扫描。
2 结果
常规平扫显示胰腺水肿31例，其中胰腺外形能正常显示5例，弥漫性肿胀13例，胰头肿胀3例，体尾部肿胀10例;胰腺实质内及胰周局灶性低密度病灶29例，最大约3.3 cm×1.6 cm。动态增强扫描显示：不同程度的胰腺组织坏死12例，胰体部6例，胰尾部4例，胰头部2例;局灶性出血5例，均在胰体部;假性囊肿5例，胰头、尾各1例，胰体3例;胰周积液36例，其中网膜囊积液13例，左肾前间隙积液11例，肝下缘积液4例，右肾前间隙积液5例，结肠间隙积液3例;胸腔积液21例;伴胆石症17例，胆囊肿大或胆囊壁增厚11例;胆总管扩张6例，胰管扩张4例。共有8例经手术治疗，其中5例为胰腺被膜切开引流，3例为胰腺坏死组织清除;余35例经保守治疗。
3 讨论
ap是由各种病因引起的短暂或永久的胰管梗阻，导致胰液突然释放入间质，由此激活更多的胰酶自行消化胰腺及周围组织，引起胰腺、胰周组织、腹腔内、腹膜后间隙的非特异性炎症[2]。其病因多，发病机制复杂，包括：胆源性、酒精性、十二指肠梗阻、感染性、药物性和代谢性、特发性即原因不明等[1]。其病理上可分为：(1)急性水肿性胰腺炎，其典型ct表现是胰腺增大，胰腺密度改变为密度正常或轻度下降，ct值下降至20～40 hu，密度可均匀或不均匀[1]，本组平均为19～33 hu。轻型者主要ct 表现有少部分病例胰腺形态正常或稍增粗、伴僵直感，密度及胰周可无明显改变或仅有胰周少量渗出及肾前筋膜增厚，大多数病例则表现为胰腺弥漫性或局限性肿大，胰周脂肪间隙内可见条、絮状渗出，胰腺边缘模糊，单侧或双侧肾前筋膜增厚;(2)急性重症胰腺炎，ct表现为胰腺肿大非常显著，轮廓外突， 胰周大量絮状渗出并聚积成炎性肿块或弥散性扩展性炎症即形成所谓的“蜂窝织炎”[3]，增强扫描胰腺实质内均可见不同程度的局限性或弥漫性无强化低密度坏死区。坏死、出血、化脓是急性重症胰腺炎的不同表现，其ct值往往由于胰腺实质肿胀或受胰周渗液容积效应影响，于ct平扫可呈低、等、高密度改变，一般坏死区13～30 hu，出血灶50～70 hu，其境界多显示欠清。由于胰腺是富血管器官，正常胰腺微循环在炎症期间被破坏，增强后胰腺微循环被破坏的组织不强化而呈低密度。当胰腺坏死超过30%时，诊断准确率可高于90%。目前多数学者认为腹部增强ct扫描是非侵入性诊断胰腺坏死的金标准。本组43例，单纯水肿型31例，12例显示不同程度的胰腺组织坏死，胰体部6例，胰尾部4例，胰头部2例;检出局灶性出血5例，均在胰体部;坏死病灶均表现为相对低密度，尤以胰腺实质期显著，表现为点状、斑片状，最大约3.3 cm×1.6 cm，ct值7～21 hu，敏感性为73.8%，局灶性出血5例，均在胰体部。19例发病前有明确的饮酒和(或)暴饮暴食史，占44.1%。
动态增强ct扫描可显示胰腺实质内有无坏死、缺血灶，可作为判断急性胰腺炎预后的标准，balthager根据胰腺实质的坏死速度和胰周侵犯的ct表现将其分为5级：a级，胰腺正常;b级，胰腺局部或弥漫性肿大(包括轮廓不规则、密度不均匀、胰管扩张、局限性积液)，胆无胰周侵犯;c级，除b级病变外，有胰周脂肪结缔组织的炎性改变;d级，除胰腺病变外，胰周有单发性积液区;e级，胰周有2个或多个积液积气区[1]。b～c级为临床轻型，预后好，无死亡;d～e级为临床重型，预后较差，死亡率较高。本组中a、b级31例均保守治疗而痊愈，c、d、e级12例，4例保守治疗，8例手术治疗。
ap常常形成胰外的急性积液，表现为脂肪坏死和积液，在ct平扫上呈低密度改变，病变范围不固定，境界不清，看不到包膜和壁，通过多期动态增强扫描，强化的正常胰腺组织与胰周不强化的低密度渗液形成较鲜明对比，本组显示网膜囊积液13例，左肾前间隙积液11例，肝下缘积液4例，右肾前间隙积液5例，结肠间隙积液3例;胸腔积液22例，诊断明确。
ap是一种特殊的炎症，其累及范围可能很广泛，ct扫描能在重点观察胰腺病变的同时也观察胰周、甚至远离胰腺区域有无受累，扫描范围通常要求比较广泛，一般应从下胸部(肺静脉平面)至盆底区域[4]。 ct对组织分辨力较高，不受肠道气体、腹腔脂肪、术后伤口敷料及留置导管的干扰和影响，为目前诊断ap较为可靠、准确的手段之一，对明确其类型、了解并发症如出血、坏死、积液、积脓、假性囊肿形成等，可提供病变程度、范围和定位;还可判断预后、对制订治疗计划有重要意义，只根据临床和实验室检查来诊断急性胰腺炎有30%～40%会漏诊[5]，ct可协助临床作出正确诊断，进行动态观察，还可观察病变好坏与否，及时准确提供胰腺本身、胰周情况，因而有十分重要的意义。所以，在患者病情允许、经济条件许可的情况下，临床怀疑急性胰腺炎者，建议常规行ct检查。因早期即得到ct 检查确诊，治疗及时，预后较好。
【参考文献】
1 周康荣主编.腹部ct.第1版.上海：上海医科大学出版社，1993.105110.
2 卢光明，陈君坤主编.ct诊断与鉴别诊断. 第1版.南京：东南大学出版社，1998.363364.
3 杜亚强，孟令惠，张晨光，等.急性胰腺炎患者胰腺及肝脏损害的ct影像学分析.河北医药，2009，31：32083209.
4 姚晓新，李瑞，王利.急性胰腺炎的ct诊断价值.实用放射学杂志，2000，16：743744.
5 宋彬，闵鹏秋.急性胰腺炎ct征象与预后评估相关性研究的进展.国外医学临床放射学分册，1993，3：140.
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