【摘要】 目的 探讨腹腔镜直肠癌手术的体位摆放及对术后并发症的影响。方法 对11例腹腔镜直肠癌手术患者采用在麻醉前进行改良截石位以及“人”字位的体位摆放。结果 11例手术操作无一例受体位影响;患者术后均无明显并发症发生。结论 采用在患者麻醉前进行改良截石位以及“人”字位的体位摆放有利于提高患者的舒适度，减少截石位术后并发症，提高手术的安全性。
【关键词】 腹腔镜;直肠癌;体位
[abstract] objective to explore the influence of position for postoperative complications of laparoscopic surgery for rectal s the improved lithotomy position and the herringbone position were taken before 11 patients who underwent laparoscopic surgery for rectal cancer were s 11 operations were not influenced by the position. no obvious complications were observed after sion taking improved lithotomy position and the herringbone position can enhance the comfort degree of patients before anesthetized, which can reduce the postoperative complications and improve the safety of operation to some extent as well.
[key words] laparoscopy; rectal cancer;position
随着腹腔镜技术的普及和超声刀等设备的推广，近年来腹腔镜直肠癌手术有了较大发展[1，2]。美国cost研究小组随机对比研究发现开腹手术与腹腔镜手术生存率差异无显著性，而腹腔镜手术组的住院时间及术后镇痛药物的使用时间明显缩短。与开腹手术相比，腹腔镜直肠癌手术具有盆腔内视野好、创伤小等优点，虽然2008年nccn中英文版指南中均未提及，但国内外诸多前瞻性研究结果均提示手术效果和远期疗效良好[3]。腹腔镜直肠癌手术因操作要求，手术患者需要安置头低臀高截石位;又因该手术操作复杂，手术时间长，所以，患者的体位摆放对手术的顺利进行和减少术后并发症尤为重要。本院自2009年5月-2010年4月共完成此类手术11例，采用在麻醉前进行改良截石位和“人”字位的体位摆放，都取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共11例，男7例，女4例;年龄34～76岁，体重45.5～76kg，手术时间3.5～4.5h，其中经腹会阴直肠癌根治术7例，采用改良截石位。经腹直肠癌根治术4例，采用“人”字位。
1.2 方法
1.2.1 改良截石位摆放法 在麻醉前患者清醒时进行体位摆放，患者仰卧于手术台上，支腿架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，支腿架上垫双层棉垫，然后请患者主动配合将双腿置于截石位腿架上。患者下肢呈髋关节屈曲90°～100°，外展45°，膝关节弯曲90°～100°，二腿分开角度80°～90°为宜，腿托托在小腿肌肉丰满的部位，使小腿处于水平或稍向上倾斜位。并使会阴部略超出背板床沿，方便暴露肛门。同时为便于站在患者右侧的手术者操作，右侧支腿架放置较低位置。然后询问患者大腿内侧以及膝关节是否舒适，是否处于功能位，得到首肯后用约束带固定好，取下腿板，注意遮盖患者的会阴部及保暖。双上肢放于身体两侧予中单固定。肩部垫双层棉垫以肩托固定。
1.2.2 “人”字位摆放法 在麻醉前患者清醒时进行体位摆放，患者仰卧于手术台，分别将两块活动腿板平行外展30°，使两下肢成60°夹角。并使会阴部略超出背板床沿，方便暴露肛门。然后询问患者体位有无不适感，得到首肯后用约束带固定好双下肢。双上肢放于身体两侧予中单固定。肩部垫双层棉垫以肩托固定。
2 结果
11例手术无一例受体位影响，手术均顺利完成。术后24h访视，改良截石位中有1例患者出现了右下肢胀痛，检查确定是下肢静脉血栓，经抗凝、溶栓治疗后好转。其余患者均无不适感和并发症发生。
3 讨论
舒适护理是现代医学护理模式的要求。它是一种整体的、个性化的、创造性的、有效的护理模式。其目的是使患者在生理、心理、社会灵魂上达到最佳状态，或缩短、降低不愉快程度[4]。现代手术室护理不再是单纯配合医生实施手术，还要考虑患者的心理和社会因素对手术效果的影响。采用在麻醉前患者清醒、可以交流、配合的情况下进行体位摆放，可使患者感受到舒适和被尊重，在心理上获得满足感和安全感，既拉近了病人和医护人员之间的距离，缓解了护患矛盾，同时，为手术顺利进行创造良好的条件，使患者早日康复，充实了以人为本的整体护理内涵。且操作者操作省时、方便，可提高工作效率。若麻醉后进行体位摆放，由于病人已处于全身麻醉状态，肌肉松弛、意识丧失、无自主运动的能力，所以每一步操作均由操作者来完成，所用时间较长，操作者费力，并且操作者是凭经验按功能位进行体位摆放，如果着力点不当，支垫物不合适，操作粗暴，动作不协调，可导致患者大腿过度外展，超过其所承受的生理限度，极易造成解剖性并发症。
手术体位中由截石位引发的并发症最为常见，诸如神经损伤、血管受压、软组织损伤以及体位性低血压等[5]。传统截石位支腿架的托腿板托住大腿腘窝处且小腿下垂，其着力点正好压迫腘窝的动静脉，长时间的血液回流受阻，血管内血液淤滞，易导致缺氧及血栓形成，尤其是年龄较大和血液粘滞性较高的患者更易发生下肢静脉血栓。且腓总神经沿股二头肌腱内侧缘向下斜行，绕过腓骨小头后方出腘窝，此处距皮肤最近，传统支腿架托大腿后，托腿板极易压迫此处，加之手术助手常常无意地压迫病人的膝关节，很容易造成腓总神经损伤。采用改良截石位是用改良支腿架托板托住小腿，因其着力点在小腿肌肉丰满处，腘窝压迫减轻，不易造成腓总神经损伤，又因托住小腿后使小腿保持平行或向上位置，血液通畅，循环良好，不会影响下肢静脉血液回流，可有效避免下肢静脉血栓的形成。但在术中出血、外周血管病变、肥胖等因素存在时，仍会有下肢筋膜间隔综合征等并发症的发生[6]。在术后恢复体位时采取先后间隔放下下肢的方法，间隔时间不少于5min，监测血压等生命体征，尤其是老年患者及有心血管疾病患者，避免引起回心血量改变，诱发心血管意外的发生。术后要常规定时按摩双下肢肌肉，防止并发症的发生。
“人”字体位摆放法，因该体位无需抬高下肢，不压迫神经、血管，故不会产生下肢静脉血栓、下肢神经损伤及循环系统并发症。但在腹腔镜直肠癌手术中，我们强调个体化手术方式的重要性。如术前评定患者可行保肛术式，此体位可充分显示其优点，但估计只能行经腹会阴直肠癌术式者，则需选择改良截石位。所以该体位要求术前严格检查肿瘤位置及大小，术前需行肛门指诊、肠镜检查或钡剂灌肠等综合评价，术前综合评价十分重要，对于不能保肛的术式，改良截石位有其不可取代的优势。
【参考文献】
1 zhou zg，wang z，yu yy，et al. laparoscopic total mesorectal excision of low rectal cancer with preservation of anal sphincter: a report of 82 j gastroenterol,2003,9(7):477-481.
2 scheidbach h，schncider c，konradt j，et scopic abdominoperineal resection and anterior resection with curative intent for carcinoma of the endosc，2002，16(1):7-13.
3 李刚,冯立民,杨世春,等.腹腔镜直肠癌手术的应用体会.腹腔镜外科杂志,2009,14(10):739.
4 冯正华,梁秋娴,伍淑燕.舒适护理在手术室护理中的应用.国际医药卫生报,2009,15(24): 80-81.
5 魏红,张锦秀,赵月英,等.截石位手术病人体位摆放的护理.实用医技杂志,2008,15(32):4689-4690.
6 perez ro，pecora ra，giannini cg，et al. lower limb compartment syndrome associated with lloyd-davies/lithotomy position in colorectal gastroenterology，2004,51(55):100-102.
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