目的 探讨神经内镜辅助下显微血管减压术（MVD）治疗原发性面肌痉挛（HFS）疾病的价值。 方法 收集泸州医学院附属医院神经外科2009年3月～2012年4月收治的原发性面肌痉挛患者62例，其中行神经内镜辅助下显微血管减压术的面肌痉挛患者32例（A组），行传统显微血管减压术的面肌痉挛患者30例（B组），比较两种治疗方法的手术治愈率、并发症的情况以及术后住院时间。 结果 责任血管发现：A组32例患者均发现责任血管，B组29例患者发现责任血管；治愈率：A组治愈率为96.9%（31例），B组治愈率为90.0%（27例）；并发症发生率：A组为15.6%（5例），B组为26.7%（8例）；住院时间：A组为（8.0±1.3）d，B组为（11.0±2.7）d；上述指标两组比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 神经内镜辅助MVD治疗HFS能避免遗漏责任血管，减少对脑干、颅神经和重要血管的的牵拉损伤，对提高手术效果、减少术后并发症有重要价值。
面肌痉挛；显微神经血管减压术；神经内镜
R741 A 1673-7210（2014）09（c）-0062-05
Neuroendoscope-assisted microvascular decompression for the treatment of hemifacial spasm
SHEN Zhicai1 LIU Jian1 CHEN Ligang2▲
ment of Neurosurgery， the People's Hospital of Mianyang City， Sichuan Province， Mianyang 621000， China； ment of Neurosurgery， the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College， Sichuan Province， Luzhou 646000， China
Objective To explore the value of neuroendoscopy-assisted microvascular decompression （MVD） for the treatment of patients with hemifacial spasm （HFS）. Methods 62 cases of patients with HFS admitted in Department of Neurosurgery， the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College from March 2009 to April 2012 were selected. All patients were divided into two groups， group A was given neuroendoscopy-assisted microvascular decompression therapy （n=32） and group B was given conventional microvascular decompression therapy （n=30）. The cure rate， incidence of common complications， and intraoperative hospital stay were compared among the two groups after treatmen. Results 32 patients of group A were all found the offending vessels， 29 patients of group B were found the offending vessels. The cure rate in group A was 96.9% （31 cases）， which was 90.0% （27 cases） in group B， the difference was significant （P < 0.05）. The incidence of complications in group A was 15.6% （5 cases）， which was 26.7% （8 cases） in group B， the difference was significant （P < 0.05）. The hospital stays was （8.0±1.3） d in group A， which was （11.0 ± 2.7） d in group B， the difference was significant （P < 0.05）. Conclusion Neuroendoscopy-assisted microvascular decompression for the treatment of hemifacial spasm can avoid missing responsibility blood vessels， decrease the pull damage to brain stem， cranial nerves and blood vessels， which has important value for improving the effect of surgery and reducing postoperative complications
Hemifacial spasm； Microscopic neurovascular decompression； Neuroendoscope
原发性面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）是一种以第Ⅷ颅神经功能亢进为主要表现的面部肌肉运动障碍性疾病，发病率低，其主要表现为对患者精神、心理方面的影响，导致患者难以正常生活和工作。患者患病时间长后，面肌逐渐萎缩，肌力逐渐减退，最终可导致半侧面瘫。面肌痉挛目前的首选治疗方法是显微血管减压术（microvascualr decompression，MVD）。随着微侵袭理念的逐渐普及，近年来随着内镜技术的逐渐成熟，其应用领域不断扩大，并已经较广泛应用于神经外科。本研究选择采用神经内镜下辅助MVD 治疗HFS 32例，效果满意，术后并发症及复发率均较低，现分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
采集2009年3月～2012年4月泸州医学院附属医院神经外科（以下简称“我科”）接受MVD手术治疗的HFS患者62例，分为两组。A组32例行神经内镜辅助下MVD，男13例，女19例；年龄34～69岁，平均（44.8±7.8）岁；病程1.3～25年，平均（6.8±6.3）年；17例为左侧痉挛，15例为右侧痉挛，无双侧发病病例。B组30例行传统单纯显微镜下微血管减压术，男12例，女18例；年龄32～68岁，平均（44.1±6.6）岁；病程1.5～18年，平均（6.2±5.8）年；症状位于左侧16例，右侧14例，无双侧发病病例。两组患者性别、年龄、病程、发病部位等一般情况比较差异无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。患者均经过卡马西平、苯妥英钠等药物治疗、针灸理疗及经A型肉毒杆菌毒素封闭治疗等保守治疗效果欠佳或无法忍受其并发症。所有患者无全身严重性疾病并且既往均无面神经损伤病史等禁忌证。
术前所有HFS患者按抽搐、痉挛程度（Shorr标准）分级：①0级：无面肌抽搐发作；②1级：一般无面肌抽搐发作，仅在有外部刺激状况下，瞬目增加；③2级：轻度，无明显功能障碍，仅表现为较轻微的面肌非自主抽搐；④3级：中度，有轻度面肌功能障碍，面肌痉挛抽搐较明显；⑤4级：重度，有较严重的面肌功能障碍，面肌抽搐明显，并且伴眼裂变小，影响正常的生活、工作等（不能阅读、驾车，严重可导致无法行走）。A组：2级有3例，3级有24例，4级有5例；B组：2级有3例，3级有23例，4级有4例。所有患者术前均常规行头部CT或MRI等影像学检查，排除肿瘤或AVM等导致的继发性面肌痉挛，并且所有患者术前均行颅脑3D-TOF-MRA（1.5T磁共振）检查，了解面神经出脑干处是否存在与其关系密切的血管。 在行3D-TOF-MRA检查中，A组发现28例患者病侧面神经出脑干处发现与其关系密切血管（责任血管），余4例未发现明确责任血管。B组发现27例患者病侧面神经出脑干处发现与其关系密切血管（责任血管），余3例未发现。
1.2 方法
术前告知患者神经内镜辅助下MVD（A组）及传统单纯显微镜下微血管减压术（B组）的优点及缺点，让患者自主选择进入A组还是B组。两组患者术中均采用全麻气管插管，取健侧向下3/4侧俯卧位，头颈肩夹角的角度≥100°，使患侧乳突与手术台平面保持平行并且处于头部的最高位置。采用耳后4～5cm长弧形切口（枕下乙状窦后入路），使术区4/5位于横窦与乙状窦连接部的下方，1/5位于上方；骨窗直径为2～3 cm，并使其上缘接近横窦，前缘和下缘接近乙状窦和颅底水平。患者在术后按规范应用抗感染、营养神经及对症治疗。两组患者均根据术后症状改善情况来评价手术疗效。具体手术方法如下：
1.2.1 A组 沿横窦下缘及乙状窦后缘弧形切开硬脑膜，并悬吊，连同硬膜窦向外侧牵拉。显微镜下用剪刀锐性打开小脑延髓池和（或）小脑桥脑池的蛛网膜，缓慢放出脑脊液，使小脑适度塌陷，为下面手术操作提供空间。探查桥小脑区，仔细辨认后组颅神经（舌咽神经、迷走神经、副神经等）后，向内上方抬起小脑，将小脑和第Ⅸ、Ⅹ颅神经之间的蛛网膜打开。暴露舌咽神经与脑干连接处，向舌咽神经上方（头侧）扩展显露约数毫米，此处即为第Ⅶ、Ⅷ颅神经与脑干连接处，在听神经的腹外侧显露面神经根出脑干区域（REZ）（面神经位于前庭蜗神经的前下方），找到压迫面神经REZ的血管襻，抬起血管襻见面神经根部（出脑干区）存在血管压迹，则可确认此为责任血管。分离、解剖面神经及前庭蜗神经周围的蛛网膜，寻找到压迫或接触面神经出脑干处的责任血管时，应注意避免损伤细小血管分支以及重要的穿支血管（如内听动脉、回返穿动脉等），特别是与脑干相连的穿支血管，以免引起严重并发症。显微镜下分离蛛网膜及粘连显露好面听神经及可疑责任相血管后，换用内镜近距离观察CPA区，检查显微镜下无法或难以探及的盲区，进一步寻找、辨别、明确责任血管。在明确责任血管后，分离责任血管袢与神经压迫或接触区周围的蛛网膜，将游离充分的责任血管襻向颅底方向移动并使其离开面神经入脑干处，用制成大小适宜的Teflon棉作为隔离物置于压迫血管、脑干之间，并使其固定良好。调整隔离物Teflon减压垫棉的位置，使责任血管与神经处于完全隔离状态，且不能使动脉扭曲成角。最后移出显微镜，在解除小脑牵拉后，应用内镜在基本无牵拉状态下检查Teflon棉片的位置是否合适，神经根松解是否充分，并再次明确是否有遗漏责任血管的情况。减压结束后，彻底冲洗颅内血性脑脊液可避免其对颅神经及血管刺激，并以尼膜同生理盐水（尼莫同∶生理盐水=1∶5）溶液冲洗并灌注于术腔，连续缝合硬脑膜确保严密不漏水。如果打开气房，则需骨蜡或肌肉封堵。以钛网覆盖骨窗并固定，皮下及皮肤分层缝合。
1.2.2 B组 手术基本操作同A组，术中不使用神经内镜，仅使用显微镜。
1.3 手术疗效判定
术后恢复类型主要分为4型：Ⅰ型（治愈）：面肌痉挛抽搐症状术后3 d内完全消失，并且没有重新出现同侧面肌痉挛症状；Ⅱ型（延迟治愈）：术后面肌痉挛抽搐症状明显减轻，仍有面肌痉挛发作（程度不等），未完全治愈，在6个月～2年内痉挛症状逐渐缓解，直至完全愈合（Shorr分级0级）；Ⅲ型（复发）：术后痉挛抽搐症状立即完全消失，但在之后再次出现不同程度的面肌痉挛症状；Ⅳ型（无效）：面肌痉挛症状不缓解，手术失败。其中，面肌痉挛治愈包括Ⅰ、Ⅱ型，比较两组患者的总治愈率。并发症观察：包括面瘫、听力障碍、颅内感染、脑脊液漏、脑干手术等。
1.4 统计学方法
应用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 MVD术中发现责任血管压迫情况
A组32例患者均发现责任血管压迫，其中，单纯小脑前上动脉（AICA）压迫14例（43.8%），小脑前下动脉压迫（PICA）9例（28.1%），椎动脉（VA）压迫1例（3.1%），多根血管共同压迫神经者8例（25.0%），其中，AICA+ PICA联合压迫3例（9.4%），AICA+VA联合压迫3例（9.4%），AICA+ PICA+VA联合压迫1例（3.1%），AICA+静脉联合压迫1例（3.1%）；B组30例患者29例（96.7%）发现责任血管压迫，其中，单纯AICA压迫13例（43.3%），单纯PICA压迫7例（23.3%），单纯VA压迫1例（3.3%），多根血管共同压迫神经者8例（26.7%）， 其中，AICA+ PICA联合压迫3例（10.0%），AICA+VA联合压迫2例（6.7%），AICA+ PICA+VA联合压迫1例（3.3%），AICA+静脉联合压迫1例（3.3%）。两组均未发现单纯静脉压迫所致的HFS。
2.2 术后并发症
A组术后出现听力障碍1例（部分听力障碍，治疗后无好转），面瘫3例，脑脊液漏1例；B组术后出现听力障碍2例（1例部分听力损失，1例完全丧失，治疗随访后均无明显恢复），面瘫5例，脑脊液漏1例。两组患者无手术死亡病例，未见术后颅内感染及颅内血肿病例。面瘫均为暂时性，均于3个月内自愈。见表1。
表1 两组患者术后并发症情况（例）
注：与B组比较，*P < 0.05
2.3 术后疗效及随访情况
所有患者均获得随访，其中，A组随访6～29个月，平均（12.1±6.5）个月，B组随访7～31个月，平均（13.2±7.3）个月，两组随访时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。A组患者术后3 d内症状完全缓解29例，1例术后3周症状完全缓解，1例术后半年内症状完全缓解，1例无效，总治愈率为96.9%（31/32）；B组患者术后3 d内症状完全缓解25例，2例随访半年症状完全缓解，3例随访半年症状无明显缓解，总治愈率为90.0%（27/30）。两组总治愈率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访中两组均未见复发患者。见表2。
表2 两组患者术后随访疗效比较
注：与B组比较，*P < 0.05
2.4 术后住院时间
A组术后住院时间为6～15 d，平均（8.0±1.3）d；B组术后住院时间为9～20 d，平均（11.0±2.7）d；两组术后平均住 院时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
1947年Keedy和Campbell在对2例HFS患者手术时，发现在面神经表面存在血管压迫情况，并据此报道血管压迫可能是HFS发病的主要原因。1980年Jannetta等详细阐述了神经血管接触压迫的概念，认为HFS主要病因系面神经入脑干处存在血管压迫。MVD是一种针对HFS病因学而采取的治疗方式，通过对面神经REZ区的责任血管进行分离减压既能解除痉挛发作，又能完好保留面神经及责任血管的功能，其较高的总体有效率及较低的复发率获得了神经外科医生的认可。
近年来随着神经内镜技术的进步，已有成功用于MVD术中的报道。目前神经内镜在微血管减压术中的应用可分为两类，一类为内镜辅助MVD，另一类为单纯内镜锁孔入路微血管减压术。因为对于相当一部分后颅窝容积狭小、蛛网膜显著增厚粘连、责任血管复杂的病例，全内镜下MVD术不仅在技术上难以实现，而且勉强施行有可能导致灾难性后果。因此一般选用神经内镜辅助MVD技术，也是更常用、实用及更加具有操作性和安全性的一种方法。神经内镜在微血管减压术中有明显的优点：①内镜有良好的照明加之广角内镜的局部放大作用，能弥补显微镜管状视野的不足，近距离观察小脑桥脑角区（CPA）及显微镜下的盲区，准确发现、辨别、确认并避免遗漏责任血管。被忽略的责任血管大多存在于Meckel's囊及REZ区，该区域为显微镜下的盲区，角度内镜能利用其优势，观察到障碍物后方，避免遗漏Meckel's囊、面神经REZ区及面神经前方、内侧的责任血管。②能够检查减压隔绝物放置的位置是否准确、固定是否稳固、是否能充分减压、减压后责任血管是否扭曲等，特别是位于REZ远端区域的Teflon棉片。③能够减少术后并发症。内镜利用其良好的照明和局部放大作用的优势，能观察到手术区域血管的微小分支及脑干穿支血管，避免责任血管分离推移和放置Teflon棉时损伤，能减少术野的暴露、神经血管组织的剥离，减少脑组织的牵拉，避免损伤脑干、小脑、面听神经及周围血管。
Abdee等在21例HFS和12例三叉神经痛病例中实施MVD，辅助应用多角度硬性内镜，认为有助于提高疗效，减少并发症，总有效率达97%，并发症发生率为3%（仅有面瘫发生）。Cheng等报道290例HFS患者中有22例在显微镜下难以辨认，而使用内镜则可清晰辨别判断。在本研究中，B组中有1例患者未发现确切责任血管；A组所有患者术中均发现责任血管，有2例患者在显微镜下未见明显血管压迫，但经神经内镜发现责任血管存在；显微镜下减压完成后，内镜发现Teflon减压垫棉未能充分减压，需要再次调整的3例。可以明显看出神经内镜有助于发现责任血管，更好地放置减压垫棉，有助于提高手术成功率。
第Ⅶ、Ⅷ颅神经及其表面的滋养血管损伤所造成的听力障碍和面瘫是MVD及神经内镜辅助MVD治疗原发性HFS术后最常见的并发症，其主要原因为术中过度牵拉及分离过程中造成的神经、血管损伤，因此术中应尽量减少牵拉，避免过度牵拉。Kondo于1997年报道，在显微血管减压术术中，脑压板牵拉小脑半球的持续时间不宜超过5 min，牵拉5 min后，放松脑压板，并在大于2 min的间隔后才能再次牵拉，从而减少损伤。但术前需告知患者的是，即使MVD经验最丰富的神经外科医生术中仔细操作并尽可能的减少牵拉也无法完全避免听力障碍的发生。
笔者总结治疗注意事项如下：①显露过程中的脑保护技巧：a.正确手术体位的头部位置是颈稍前屈，病侧乳突部应与手术台面大致平行并位于最高点。b.术中通过头位转动来保持手术显微镜光轴与入路一致，这样既能有助于显露好面神经REZ区，又能尽可能减少过度牵拉小脑，减少并发症。c.充分释放脑脊液，在无张力情况下牵开小脑，最大程度地减少术中对小脑的牵拉。②正确识别责任血管：责任血管多呈襻状从面神经出脑干处通过并造成接触或压迫，多伴有明显压痕，而在远离该区域的部位，如脑干和内听道开口之间、面神经和前庭蜗神经周围或之间经常见到的甚至产生压迫神经现象的血管，往往并非责任血管。③正确放置减压垫片：首先，锐性分离面神经和责任血管襻周围的蛛网膜，既要将蛛网膜分离得足够大以便能将隔离物Teflon减压棉置于血管、神经之间充分减压，同时又要保留一定的蛛网膜来支撑和固定Teflon减压棉。充分游离责任血管后，在压迫血管、脑干之间放置插入撕成小团絮状并制成雪茄状的Teflon棉。放置隔离物Teflon减压垫棉时应使责任血管与神经完全隔离，注意应避免使动脉扭曲成角影响动脉远端血供（小脑、脑干等），导致如小脑、脑干梗死等并发症。在充分减压后，应在“零牵拉”或轻度牵拉下使用神经内镜再次观察垫棉位置、大小及有无遗漏责任血管。④减压结束后，彻底冲洗颅内血性脑脊液可避免其对颅神经及血管刺激，并以尼莫同生理盐水（尼莫同∶生理盐水=1∶5）溶液冲洗并灌注于术腔，从而减少血管痉挛的发生。⑤如果打开乳突气房，则需骨蜡或肌肉封堵，减少脑脊液漏及颅内感染可能。以三维钛网覆盖并固定于骨窗，以维持颅骨的完整。
在MVD术前，应用高分辨率MRI的3D-TOF-MRA了解面神经出脑干处的血管的来源及走行情况，术前责任血管阳性诊断率可达81.3%，可为术中微血管减压提供一定指导，减少责任血管的遗漏情况。另外可作为显微血管减压术后复查，可了解面神经的减压情况，对于症状未缓解或无效的患者，提供是否需要再次手术的依据。
综上所述，MVD术中辅助使用神经内镜治疗HFS能提高手术疗效，减少并发症发生，随着神经内镜操作技术的逐渐普及、娴熟及配套器械不断改进、完善，内镜下的MVD将是治疗HFS的一种安全、有效的方法。
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