20世纪90年代以来，深部真菌感染在我国的发病率逐年上升，肺部真菌感染尤为多见，是人体中深部真菌感染发病最多的部位，由于其缺乏典型的临床表现，并且发病前多伴有严重的基础疾病，给本病的诊断带来困难，甚至延误治疗，导致患者的死亡[1]。因此，对于肺部真菌感染，应尽早明确诊断，并采取针对性的治疗，关系到患者的预后。CT是临床常用的影像学检查手段，拥有较高的密度分辨率，是肺部真菌感染较为有效的检查方法之一。本研究通过分析确诊为肺部真菌感染的31例患者的CT检查资料，并结合其病历资料，以探讨CT诊断及鉴别诊断对于肺部真菌感染的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
31例患者于2006年2月～2012年8月曾在本院住院治疗，其中，男性19例，女性12例；年龄32～75岁，平均58.2岁；主要临床表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热等，其中，8例患者为高热，21例患者痰中带血。所有患者均有基础疾病，其中，慢性支气管炎合并肺气肿4例，肺结核8例，白血病或恶性肿瘤化疗9例，系统性红斑狼疮2例，糖尿病6例，尿毒症2例。所有患者均经肺组织穿刺活检、纤维支气管镜检查、胸水培养或连续痰培养及诊断性治疗确定为肺部真菌感染。
1.2 检查方法
采用GE Lightspeed 16排螺旋CT扫描机，仰卧位自肺尖至肺底无间隔扫描，层厚、层距均为10 mm，根据需要对病灶行1～2 mm高分辨力扫描，扫描参数设定为120 kV，250 mA，重建矩阵512×512，采用GE公司的ADW 4.2工作站对图像进行后处理。31例患者均行CT平扫2次以上，8例患者行增强扫描。
1.3 资料分析方法
对所有病灶均分别采用纵隔窗和肺窗观察，将直径3 cm以下的类圆形病灶定为结节，3 cm以上的类圆形病灶定为肿块，将肺内片状轻度密度增高影、能够分辨支气管和血管的病变称为磨玻璃影，肺内片状或不规则形高密度影定为实变影。
2 结果
病灶主要表现为多发结节影5例，多位于肺外围，2例病灶周围可见晕轮征（图1a），均为隐球菌感染；以单发结节、肿块或空洞影为主要表现者10例，5例为曲霉菌感染，主要表现为空洞内类圆形软组织密度影（图1b），位置可随体位的变化而移动，3例为毛霉菌感染，2例为隐球菌感染；5例肿块周围可见晕轮征（图1c）；6例肿块伴有内壁光滑的空洞，其中1例为单发薄壁空洞（图1d）；以磨玻璃影为主要表现者7例，4例为念珠菌感染，2例为毛霉菌感染，1例为卡氏肺孢子菌病（图1e）；以肺部实变影为主要表现者9例，4例为假丝酵母菌感染，5例为毛霉菌感染，表现为肺内片状或不规则形高密度影，内部密度不均，可见充气支气管征，增强扫描无或轻度强化（图1f）。似大叶性肺炎表现2例，肺叶外围片状高密度影2例，蜂窝状影1例，不规则高密度影4例，3例患者伴有肺门淋巴结肿大，2例患者伴有胸腔积液。
3 讨论
真菌不仅广泛分布于大自然中，在人体的消化系统和呼吸系统内也大量存在[2]，真菌对人体有较强的危害性，黏膜和内脏均可受到侵袭而致病，但是呼吸系统是人体真菌感染发生率最高的部位[3]。肺部真菌感染与机体的免疫状况和真菌的致病性有很大关系[4]，一方面，由于激素、广谱抗生素和免疫抑制剂的大量应用，为真菌的生长繁殖创造了良好的条件，导致真菌数量大量增加，增加了感染的概率；另一方面，机体由于受到恶性肿瘤、慢性感染及免疫系统破坏等原因导致机体免疫力下降，容易受到细菌、病毒、真菌等病原微生物的侵袭而发病，故人体肺部真菌感染多为继发性感染。目前临床多采用手术病理、穿刺活检、纤维支气管镜检、胸腔积液及连续痰培养和诊断性治疗来进行确诊。影像学检查在肺部真菌感染的诊断和疗效观察方面起着重要的作用，特别是CT有着非常高的密度分辨率，能够清晰地显示出肺部真菌感染病灶的特点，尤其对病灶细节的显示有其他检查无可比拟的优越性，但由于肺部真菌感染病灶形态多样，不同真菌感染及感染不同阶段的影像学表现有很大的差异，加之原有肺部疾病影像的干扰，给肺部真菌感染的CT诊断带来一定的困难。
肺部真菌感染病变的早期多以结节或肿块影为主要的影像学表现，中期可形成脓肿和空洞等，病灶可单发也可多发，结节或肿块周围可见晕轮征，晕轮征的病理基础为真菌将病灶周围小动脉或小静脉破坏，导致肺内出血所致，部分学者认为晕轮征是肺部真菌病的早期特异性的征象[5]。笔者不完全赞同此观点，在其他的肿瘤性病变或炎症性病变的周围也可出现小血管的破裂出血，出现与本病类似表现，本组15例以结节或肿块影为表现的肺部真菌感染患者中，病灶周围出现此晕轮征的患者仅为7例，略低于文献报道，甚至部分病灶的边缘较清楚，考虑为本组部分患者发病处于中期且肿块或结节周围小血管出血已经吸收所致。空洞也是本病常见的CT表现，大小不等，洞壁一般较薄，也有的厚薄不一，本组中有5例患者为曲霉菌感染而表现为空洞内的软组织肿块影，位置可随体位的变化而移动，霉菌球与空洞壁之间可见“空气新月征”[6]，这是曲霉菌感染较为特征性的改变，可能为原有空洞内继发曲霉菌感染形成，也可能为曲霉菌感染肺部形成空洞，继而在空洞内繁殖形成[7]。肺部真菌感染也可表现为肺内的磨玻璃影、片状或不规则高密度影，可融合成蜂窝状，也可呈肺段或肺叶分布，而与大叶性肺炎表现相似，其病理基础是肺组织感染真菌后产生的炎性渗出以及真菌对肺内小血管的破坏、出血。有报道认为肺假丝酵母菌感染表现为两肺小斑片状影和不规则片状影，大片影可见于肺毛霉菌感染，而蜂窝状改变多见于肺放线菌感染，双肺磨玻璃影是卡氏肺孢子菌的典型CT表现[8]，本组病例与文献报道大致符合，肺部真菌感染CT可表现为同一患者多种病灶同时存在，也可以某一种病灶为主要表现。除此之外，真菌感染累及胸壁时还可出现胸腔积液、胸膜黏连等表现，经淋巴管蔓延也可出现肺门淋巴结的肿大。
肺部真菌感染的CT表现注意与以下疾病相鉴别：①肺转移瘤，多表现为肺内多发类圆形结节影，边缘多较光滑，周围无晕轮征；②周围型肺癌，病灶周边可见短细毛刺，并有深分叶，周边可见血管集束及胸膜凹陷征，如为空洞则洞壁较厚且不均匀，内缘不规则可见癌结节；③细支气管肺泡癌，沿支气管壁生长而表现为管壁的增厚，但管壁结构不被破坏是肺泡癌的特点，尽管如此，有时与肺部真菌感染难以鉴别，可通过穿刺活检、病理学或细胞学明确诊断；④结核球及结核空洞，好发于肺的上叶及下叶的背段，周围可有卫星病灶，周边的纤维化和钙化支持结核的诊断；⑤大叶性肺炎，临床可有高热、咳铁锈色痰等临床表现，经积极抗炎治疗后症状消失快、病灶吸收快是本病的特点，有助于鉴别；⑥韦格纳肉芽肿，与肺部真菌感染的多发结节表现相似，病灶有融合趋势，并可形成空洞，但采用激素诊断性治疗后病灶变化快是本病的特点，结合临床表现可与肺部真菌感染鉴别。
肺部真菌感染的CT表现除真菌球有一定特点外，其余表现复杂多样，涵盖了肺部组织多种病理变化，缺乏特征性，因此，诊断时除影像学方面注意与以上疾病鉴别外，应充分考虑到患者的病史。如果患者有长期服用激素、免疫抑制剂或大量应用抗生素的病史，肺内出现多发或单发结节、肿块、磨玻璃影及肺内实质性病变时应考虑到本病。另外如果肺内多种病灶出现时间较长，抗炎治疗效果欠佳，而临床缺乏其他疾病的诊断依据时也要考虑肺部真菌感染的可能，可采取穿刺活检、纤维支气管镜检查等方式明确诊断。
[参考文献]
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.Am J Respir Grit Care Med，2008，177（1）：27-34.
.Acta Clin Belg，2011，66（3）：232-232.
[5] 王华明，韩铁铮，张军华，等.侵袭性肺曲菌病的早期CT特征[J].临床放射学杂志，2002，21（9）：690-692.
[6] 陈世林，罗明月，汤志勇，等.肝移植术后肺真菌感染的CT表现及其动态变化[J].临床放射学杂志，2009，28（3）：352-354.
[7] 闫呈新，岳云，付建斌，等.MSCT对肺真菌病的诊断价值[J].放射学实践，2010，25（11）：1228-1230.
[8] 张齐武，梅波.肺部常见真菌感染诊断方法及评价[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2010，3（5）：364-367.
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