摘 要：目的：探讨应用局部皮瓣修复手术后头面部缺损创面的方法和经验。方法：根据头面部手术后缺损创面的大小、部位以及形状，设计合理的局部皮瓣，分别采用改良菱形皮瓣、O-Z皮瓣、A-T皮瓣、“Z”成型对偶皮瓣、皮下蒂“风筝”皮瓣等方法。结果：手术治疗切除头面部病损共64例，缺损创面面积最大4.0 cm×3.5 cm。术后皮瓣全部成活，无明显并发症发生。修复组织与周围皮肤组织相匹配，外观满意，供瓣区无明显继发畸形。结论：设计合理的局部皮瓣，修复手术后头面部缺损创面可以达到较理想的美容效果。
关键词：皮瓣；头面部；缺损；手术
头面部软组织缺损创面在整形美容外科中较为常见，如外伤、肿瘤、色素痣、瘢痕等手术后继发缺损创面。由于头面部在人体外貌中的重要性，对缺损创面修复的要求也较高，“微创无痕”是医生和患者共同追求的目标。如果病变范围小或局部皮肤较松弛，多行病变切除后直接拉拢缝合；病变过大则行皮片游离移植或皮肤软组织扩张术；而常见的病变较大难以直接切除后拉拢缝合或直接缝合后会造成局部变形或邻近器官移位者，则采用局部皮瓣进行修复是首要选择。局部皮瓣转移，因移植后的皮肤在色泽、质地、厚度、毛发生长情况等方面与受区最为接近，具有修复及形态再造的双重功能，因此局部皮瓣在临床上头面部软组织缺损创面的修复中得以广泛应用[1]。大量的临床实践证实，局部皮瓣是修复头面部软组织缺损创面的首选方法。但局部皮瓣中的各种皮瓣应用技巧是否得当，是否为最佳方案，仍需不断的探索与改进。自2008年1月至今，采用局部皮瓣修复头面部软组织缺损创面共64例，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组64例，男16例，女48例，年龄3～58岁。头面部缺损创面的原因分别为：耳垂、耳轮瘢痕疙瘩33例，色素痣15例，瘢痕组织11例，体表肿物5例。其中皮瓣最大约4.2 cm×2.1 cm，最大长宽比例3.5:1。共使用改良菱形皮瓣34例，“Z”成型对偶皮瓣5例，O-Z皮瓣1例，A-T皮瓣3例，皮下蒂“风筝”皮瓣21例。
2 结果
本组64例手术创面Ⅰ期愈合62例，2例皮瓣尖端部分表皮坏死，经局部换药处理后创面愈合良好，无明显并发症。修复组织与周围皮肤组织在色泽、质地、厚度、毛发生长等方面有良好的匹配，均获得了较满意的头面部形态的美学效果。
3 典型病例
病例1：男，18岁，头顶部瘢痕性秃发，创面大小约4.0 cm×3.5 cm。设计头顶部O-Z皮瓣，即上下两个风车样旋转皮瓣，每个皮瓣大小约3.5 cm×2.0 cm修复创面，14 d拆线，伤口Ⅰ期愈合，外观满意，见图1。
图1 手术前 手术后7 d
病例2：女，28岁，右耳垂瘢痕疙瘩，完整切除瘢痕组织后创面大小约1.5 cm×1.2 cm，如直接拉拢缝合，势必造成耳垂变形，严重影响耳垂美观。于耳垂后下部设计改良菱形皮瓣修复创面，术后7 d拆线，耳垂形态良好，外观满意，见图2。
图2 手术前 手术后7 d
病例3：男，24岁，右眉外侧黑痣，大小约3.2 cm×2.6 cm，切除后于同侧颞部设计皮下蒂“风筝”皮瓣及沿眉下的A-T皮瓣，Ⅰ期修复创面，术后7 d拆线，上睑无牵拉变形，外观满意，见图3。
图3 手术前 手术后7 d
病例4：男，11岁，左侧鼻翼缘处黑痣，大小约1.2 cm×0.8 cm，切除后设计改良菱形皮瓣修复创面，术后鼻翼形态良好无变形，瘢痕不明显，外观满意，见图4。
图4 手术前 手术后10 d
4 讨论
4.1 头面部是人体最重要的容貌部位，修复缺损创面时除了关闭创面外，还要考虑到美观：修复头面部缺损创面的方法很多，如直接拉拢缝合、分次切除缝合、局部皮瓣转移、远位皮瓣转移、皮片移植以及软组织扩张等。直接拉拢缝合、分次切除缝合、皮片移植对手术技术的要求较低，临床应用也最为广泛。但直接拉拢缝合仅适用于较窄小的缺损创面；分次切除缝合则手术次数多，往往也会遗留较长的直线瘢痕；皮片移植适用于大面积的缺损创面，但移植皮片的色泽、质的、薄厚及毛发分布情况与周围组织均有较大差别，另外还会因后期挛缩导致继发畸形；远位皮瓣法操作难度较大，创伤往往也较大，另外移植组织的色泽也不同；软组织扩张法手术次数多，并发症也较多。相对而言，局部皮瓣法具有较多的优点，避免了直线瘢痕，移植皮瓣的色泽、质地、薄厚及毛发的分布等情况与周围组织基本一致，皮瓣不挛缩，操作难度相对小，成功率高，Ⅰ期完成手术，较大面积的缺损创面也可修复。
4.2 手术成功的关键是皮瓣设计[2]：设计时要考虑以下关键问题：①设计时要按皮纹走向，结合面部分区，考虑血管的走行，以保证皮瓣的良好血供。②皮瓣的长宽比例约为1.5～3:1，如果有知名动脉在皮瓣中，其长宽比例可达4:1。③皮瓣剥离时要保持准确的层次，皮瓣不能过薄。④皮瓣严禁强行牵拉及钳夹，应在无张力的情况下修复创面。⑤术中要注意止血，以免形成血肿，影响皮瓣成活质量，必要时放置引流。⑥要注意供区的皮肤松弛度和隐蔽性。
4.3 几种局部皮瓣的应用特点[3]：①皮下蒂“风筝”皮瓣是一种改进的“V-Y”皮瓣，皮下蒂不含知名动脉。皮瓣设计应选择在皮肤松弛的部位，皮瓣推进须在无张力下进行，还应注意切口方向尽量与皮纹方向一致。皮瓣是通过推进皮下蒂的方式覆盖创面的，表面皮肤没有旋转和扭曲，因此转移后局部平整，无猫耳等畸形产生，可取得很好的美容效果，特别适合于眼睑、鼻唇沟及面部的缺损修复。“风筝”皮瓣的难点在于既要充分游离皮瓣便于其无张力闭合创面，同时又不能损害其血液供应。②A-T皮瓣是一种双侧推进皮瓣，常用于三角形缺损的修复，如果缺损是圆形或椭圆形，可将其设想成一个不规则的三角形。A-T皮瓣的缺点是：遗留T字型的瘢痕，这两个相互垂直型的瘢痕很难做到都与皮纹一致，不易隐藏；皮瓣中央有一个三点汇合处，此处易产生瘢痕。因此，A-T皮瓣主要适用于发际、上下睑缘、鼻唇沟、眉部及唇缘等构成面部轮廓线的病灶切除后的修复，将底边设计在自然轮廓线上，瘢痕不明显，且不容易造成器官的移位。③O-Z皮瓣是旋转皮瓣的一种变化形式，通常用于修复圆形或椭圆形的创面，两个旋转皮瓣分别设计在创面两侧，方向相反。因为创面呈“O”形，创面闭合后切口线呈“Z”形，故有“O-Z”皮瓣之称。皮瓣的尖端根据需要进行适当的修剪，使其更加适应缺损区形状的需要。当没有足够松弛的皮肤来做推进或易位皮瓣时，常常选用旋转皮瓣。头皮厚、弹性小，因此头皮的缺损常选用旋转皮瓣来修复，颞区及额部缺损也适于用旋转皮瓣来修复，可以把辅助切口设计在发际线、表情线或皱纹线之中。④菱形皮瓣是根据它所覆盖的缺损的形状来命名的。皮瓣利用缺损临近处的皮肤，采取旋转和推进相结合的方式直接覆盖缺损区，属于一种易位皮瓣，可用于身体各个部位，常用于面部外侧缘、前额部、颏部及颏下区缺损的修复，有时用于鼻侧部也有很好的效果。改良菱形皮瓣是菱形皮瓣变化的一种，可用于圆形或近似圆形缺损的修复。⑤对偶三角皮瓣的切口呈“Z”形，皮瓣交错转移以后切口又呈另一方向相反的“Z”字，故该技术又被称为“Z”成形术。对偶三角皮瓣在整形外科有着广泛的应用，可用于松解蹼状和条索状瘢痕挛缩及肢体或一些管道结构的环状狭窄、矫正组织错位等[4]。当挛缩的条索状瘢痕较长，而且其两侧可利用的皮肤的宽度有限时，可采用连续“Z”成形术，常用于重要解剖结构较多的面部、四肢关节及手指等较窄的部位。另外，四瓣及五瓣“Z”成形术也是临床常用的方法。
总之，局部皮瓣的应用给临床带来了极大的效应，但是局部皮瓣也有其适用范围，并非适用于所有患者。缺损面积很小，在无张力的情况下就能拉拢缝合的，没必要用局部皮瓣；而面积过大，皮瓣转移后会产生继发畸形的也不适用。因此，在应用局部皮瓣的过程中，要遵循整形外科的基本原则，结合临床的具体情况，认真进行术前设计，术中仔细操作，以确保术后效果。
5 参考文献
[1] 邢 新.皮瓣移植实例彩色图谱[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2004:2.
[2] 杨晓惠,田永成,刘 宁,等.美容整形外科手术学[M].长春:吉林大学出版社,2005:170.
[3] 邢 新,杨志勇.局部皮瓣在创面修复中的应用[J].中国实用美容整形外科杂志,2005,16(4):253.
[4] 唐美英.局部皮瓣在眼睑组织缺损中的应用[J].泰山医学院学报,2007,10(3):800.
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