摘 要：目的：探讨以腹部损伤为主的多发性损伤的临床特点，降低多发性损伤的死亡率。方法：对126例外伤患者的受伤原因、损伤的脏器、临床特点、诊断与治疗进行回顾性分析。结果：多发性损伤伤情复杂，伤势重，原因多样，应激反应重，伤情变化快，多合并创伤性或出血性休克，死亡率高，易漏诊和误诊。结论：积极有效抢救以腹部损伤为主的多发性损伤极为重要。
关键词：腹部损伤；急救处理；临床特点
腹部损伤发生的原因复杂多变，伤情在短时间很多变化，同时还存在颇为严重的应激反应，很容易就会发生漏诊和误诊。笔者将近年来收治的腹部外伤126例患者的急救处理体会进行总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我科自2006年1月～2011年12月共收治126例腹部多发伤患者，男85例，女41例，年龄12～65岁。损伤后就诊时间为0.5～148 h，平均77 min。经手术证实1个脏器损伤96例，2个脏器损伤18例，3个脏器2例，损伤4个及以上脏器10例。损伤脏器频度依次为：脾脏96例次，肝脏11例次，胃肠17例次，肾脏11例次，网膜6例次，膀胱2例次，胰腺1例次。诊断性腹腔穿刺阳性122例，阳性率为89%。闭合性损伤97例，开放性损伤29例，其中脾破裂或包膜下出血44例，肝破裂或包膜下出血17例，小肠或结肠破裂34例，肾挫裂伤11例，腹膜后血肿17例，胃破裂3例。其中腹部多个脏器损伤30例，创伤性休克28例，失血性休克50例。致伤原因：车祸伤78例，斗殴20例，坠落12例，挤压伤9例，刀刺伤7例。
1.2 手术前急救与治疗：首先进行最基础的治疗，积极抗休克、止血治疗，再充分仔细评估患者的病情，病情条件许可时即可进行相关检查，不允许的立即快速清理呼吸道污物，必要时行气管切开或气管插管，诊断性胸腹部穿刺，胸腔闭式引流，骨折外固定，外出血者，清创缝合及填塞伤口等措施，争分夺秒为剖腹探查手术做好准备。
2 结果
腹腔穿刺、CT、B超是术前明确诊断的主要手段，休克时间长，合并颅脑损伤，血气胸者，预后不佳。本组治愈122例，死亡4例（术前3例，术后1例），治愈率为96.8%，死亡率为3.2%。死亡原因：主要死因是伤势过重、颅脑损伤、严重的出血性休克，多发肋骨骨折并血气胸，并发多脏器功能衰竭。本组死亡4例中，失血性休克3例，多器官功能障碍综合征1例。
3 体会
3.1 受伤原因多样化：本组126例，车祸伤78例，斗殴20例，坠落12例，挤压伤9例，其中以交通事故与斗殴多见，本组受伤原因中车祸占62%，斗殴占16%，可能与本地交通状况不佳有关。
3.2 病情变化快，应激反应重：多发性损伤伤情变化迅速，而且绝大多数合并创伤性或出血性休克，死亡率较高。本组患者入院时休克的患者有78例，因休克而死亡的患者有3例；原因主要在于腹腔内出血，且合并有腹膜后血肿、多发肋骨骨折、长骨骨折和骨盆骨折失血。所以主张入院时积极地抗休克治疗，短时间内手术探查止血直接关系到治疗效果和预后。因多器官功能障碍综合征而死亡1例。
3.3 容易漏诊和误诊：致伤暴力严重、闭合性损伤误漏诊要机率极大；有学者报告入院时初诊正确率仅50%左右，本组误漏诊率为9.5%[1]。误、漏诊原因：①对病史、受伤机制没有明确的认识；②早期部分症状及体征不典型；③被其他部位损伤掩盖；④损伤仅仅局限在解剖损伤面这一方面，生理紊乱没有具体表现出来。所以对腹部多发伤者的伤情及体征进行详细的再观察及再评估是十分必要的。
3.4 腹部多发伤通常需手术治疗：对存在腹部闭合性损伤伴内脏损伤的患者及时有效地进行手术治疗是关键。存在下列情况时宜做剖腹探查：①有腹膜刺激征；②诊断性腹腔穿刺阳性；③膈下有游离气体；④血红蛋白低和（或）进行性下降；⑤动态观察腹部症状体征无好转或加重；⑥用其他伤情难以解释的休克。
3.5 重视伤情判断及手术前急救处理：多发伤受伤因素复杂，病情危重，休克发生率高，早期快速正确判断，对抢救成功率极为重要。在“先救命，后治伤”的原则下，边治疗边询问，边治疗边检查，明确受伤部位，受伤时间，判断生命体征是否平稳，伤情主次，初步形成对患者损伤脏器的印象，然后重点行相关处理。对临床表现不同的患者需要具体情况，有针对性地对症处理。
3.6 重视腹部闭合伤的诊断：腹部闭合性损伤一般情况下容易合并发生腹外多部位、多器官损伤，术前诊断不容易，特别是有昏迷、休克现象的患者漏诊的机率也更大[2]。所以详细了解受伤经过、受伤部位及腹部体征和其他部位情况很有意义[3]。同时需要进行全面重点的查体，避免复合伤的漏诊。必要时结合相关辅助检查，如合理运用X线检查、CT检查、B型超声，同时应严密动态观察一般情况、生命体征及腹部情况、血常规等。本组入院时仅28例得到明确诊断。
3.7 损伤部位的处理：腹部多发伤的部位、严重程度和累及脏器都有所不同，对患者生命的威胁程度也会有所不同，再因为合并症的存在，使疾病的处理更加困难。所以在对症处理的前提下及时处理影响生命体征的原因，做到真正意义上的对症治疗非常重要。
3.8 重视明确诊断后合理决策诊治方案：腹部闭合性损伤合并全身多发伤应优先处理致命伤。对多发性损伤首先是呼吸功能的管理及止血，其次是保持脑功能。抢救先后次序为：①胸部损伤；②腹部损伤；③颅脑损伤；④四肢及骨盆骨折。对于腹部多发伤，一般说实质性器官损伤比空腔脏器损伤更为紧急，因大出血有可能在短时间内导致死亡，而腹膜炎尚不至于在同样短的时间内致死。本组有18例腹部受伤合并急性血气胸的，均先行胸腔闭式引流术后行剖腹探查术，其中2例患者因进行性血胸再行剖胸止血术，1例因重度休克、DIC、多器官衰竭死亡。4例为迟发性血气胸，于剖腹探查后行胸腔闭式引流术。开颅手术5例，其中腹部手术先于颅脑手术3例，1例腹部及颅脑手术同时进行，术后因多器官衰竭死亡。1例颅脑手术先于腹部手术。我们认为如果颅脑外伤相对较重者应先行颅脑手术，如果颅脑受压和腹腔出血都十分紧急且GCS＜8分时，可同时进行开颅和剖腹术。如果脑外伤轻、脑受压不明显，同时有腹腔内脏器损伤的，可先行腹部手术。同时处理好降颅压与抗休克治疗的矛盾。对于骨盆骨折合并后腹膜血肿的患者，在可以排除腹腔脏器损伤的前提下，一般可采取保守治疗。
3.9 重视围术期处理，是决定患者预后的关键：术后重症患者需要入住ICU，对血流动力学状况进行严密地监测，并采取合适的措施积极纠正。注意大量输血有可能诱发凝血病、ARDS及严重感染并发症等的发生，注意维护肺、肝、心、肾各脏器的功能，确保引流管的通畅。同时在饮食方面需要加强营养和代谢支持。有研究表明营养支持对保护组织器官的结构和功能，提高机体免疫力，降低病死率和并发症的发生率有明显的效果[4]。
4 参考文献
[1] 朱仁春.腹部外伤诊治探讨[J].临床急诊杂志,2003,4(4):38.
[2] 肖步耘,欧阳映辉,罗昭胜,等.腹部严重多发伤66例救治体会[J].临床和试验医学杂志,2009,8(1):92.
[3] 谢 钢,韩志安,邓辉洲,等.腹部创伤死亡危险因素分析[J].创伤外科杂志,2009,24(1):26.
[4] 倪克勤.腹部闭合性损伤145例诊治体会[J].河北医药,2008,30(6):985.
[收稿日期：2012-05-09 编校：徐强]
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