中医外感热病学(千金时病表里大热方)

作者：赵孟春 张再良 程磐基

【摘要】 　　《千金要方》中外感热病学术 内容 丰富，收集了唐以前《小品方》、《阴阳大论》、《伤寒论》、华佗、王叔和等医籍与医家有关外感热病的学术思想与临床诊疗经验，并在继承前人学术思想的基础上结合自己的学术思想与临床经验进行阐发，内容丰富，颇具学术特色。

【关键词】 《千金要方》 外感热病 学术特色

　　《千金要方》中的外感热病内容主要见于卷九、卷十。该书广泛收集了唐以前医家有关 治疗 外感热病的学术思想与临床经验，内容包括如伤寒、百合、狐惑、黄疸、温疟等，治疗 方法 涉及汗法、吐法、下法、针法、灸法及各种外治法等，载方剂250余首，剂型有丸、散、膏、酒、汤等，内容十分丰富。本文就其外感热感学术特色作一探讨。

博采群经学说

《千金要方》广泛收集了唐以前的医学 文献 ，反映了孙氏渊博的学识和认真的治学态度，其中卷九收录了《小品方》、《阴阳大论》及华佗、王叔和等人有关外感热病的学术思想。

1.《小品方》外感病学说

《卷九·伤寒例》引用了陈延之对外感热病的认识：“古今相传，称伤寒为难治之疾，时行瘟疫是毒病之气，而论治者不判伤寒与时行瘟疫为异气耳，云伤寒是雅士之辞，天行温疫是田舍间号耳，不说病之异同也。考之众经，其实殊矣，所宜不同，方说宜辨，是以略述其要。”［1］认为外感热病有其不同的分类，因而在《小品方》中将外感热病分为“冬月伤寒”、“春夏温热病”、“秋月中冷”（疟疾）等论治，涉及的病证有伤寒、温病、天行、温疫、暑病、时行、冬温、湿热、热毒、疟疾等［2］。《千金要方》收集此段论述，记录了南北朝有关外感热病的学术资料。

2.华佗伤寒学说

《卷九·伤寒例》记载了华佗的伤寒学说，曰：“夫伤寒一日在皮，当摩膏火灸之即愈。若不解者，二日在肤，可依法针，服解肌散发汗，汗出即愈。若不解，至三日在肌，复一发汗即愈。若不解者，止勿复发汗也。至四日在胸，宜服藜芦丸，微吐之则愈……五日在腹。六日入胃，入胃乃可下也。若热毒在外未入于胃而先下之者，其热乘虚入胃，即烂胃也。然热入胃要须下去之，不可留于胃中也。胃若实热为病，三死一生皆不愈。胃虚热入烂胃也。其热微微者赤斑出，此候五死一生。剧者黑斑出者，此候十死一生。”［1］这是华佗对伤寒病发生、 发展 由表及里、由浅入深过程及其治法的归纳 总结 。此外，还收载了华佗治疗伤寒病的各种治法及方剂等。华佗论治伤寒，有一套独特的辨证论治体系，它不同于《素问·热论》的热病，也不同于仲景《伤寒论》的六经辨证体系，而是依据人体的大体解剖部位作为病位及辨证纲领，尽管还不够完备，却反映了华氏独特的学术思想。由于华佗的医书已佚，此段文字成为后人 研究 华佗学术思想的珍贵资料，对后世中医外感热病 理论 与临床的发展具有重要意义。

3.王叔和伤寒学说

《卷九·伤寒例》记载了王叔和有关外感热病的学说，曰：“夫伤寒病者，起自风寒，入于腠理，与精气分争，营卫痞隔，周行不通，病一日至二日，气在孔窍皮肤之间，故病者头痛恶寒，腰背强重，此邪气在表，发汗则愈。三日以上气浮在上部，填塞胸心，故头痛胸中满，当吐之则愈。五日以上气沉结在脏，故腹胀身重，骨节烦疼，当下之则愈。明当消息病之状候，不可乱投汤药，虚其胃气也……”［1］又曰：“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，下之则死，汗之则愈。夫如是则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻。虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若 影响 。然则桂枝下咽，阳盛则毙。承气入胃，阴盛以亡。若此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速，而医术浅狭不知不识，病者殒没，自谓其分。至令冤魂塞于冥路，夭死盈于旷野，仁爱鉴兹，能不伤楚。”［1］从内容看，不同于《伤寒论》的六经辨证体系，而是源于华佗的伤寒学说，反映了当时医家在外感热病方面的不同学术思想。

此外，《千金要方》还收载了《阴阳大论》关于伤寒、温病、暑病等四时病及时行病等内容，具有十分重要的学术价值。

广收群方治法

《千金要方》作为一部大型综合性医书，收集了唐代以前的大量方剂，其中不乏治疗外感热病的方剂以及医家独特的治疗方法。

1.收集医方

孙思邈十分推崇张仲景的学术思想，指出“伤寒热病，自古有之，名贤俊哲，多所防御。至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。”［3］认为“其方行之以来，未有不验。”“方虽是旧，弘之惟新。”因而《千金要方》卷九、卷十收集了《伤寒杂病论》中的十余首方剂，使仲景方得以保留并发扬光大。除此之外，《千金要方》还收集了唐以前医家的方剂，如华佗的藜芦丸、神丹丸、六物青散、赤散等，葛洪《肘后备急方》的太乙流金散、虎头杀鬼丸等，陈延之《小品方》的诏书发汗白薇散、萎蕤汤、漏芦连翘汤等。以及崔文行解散、雄黄散、青膏、黄膏、白膏、度瘴发汗青散、乌头赤散、水解散、六物解肌汤、解肌升麻汤、葛根龙胆汤、七物黄连汤、三匕汤、五香麻黄汤、雪煎、生地黄汤、水导散、大青汤、苦参汤、凝雪汤、栝楼汤、芦根饮子、苦参散、蜀漆丸、恒山汤等。

上述方剂大多为前人所创，也不排除孙氏在前人基础上的发挥与创造。这些方药丰富了中医学对外感热病的治疗方法，可以补张仲景《伤寒杂病论》的不足，对后世医家，尤其是温病学家大量 应用 清热解毒法治疗外感热病有着重大启示和深远影响。

上述方剂在治法方面涉及到了汗、吐、下、清等法，且既有内治法又有外治法，剂型方面有汤剂、丸剂、散剂、膏剂、酒剂等，可谓丰富多彩，并且记载了当时用作外治的摩膏，如青膏、黄膏、白膏等，为今人研究留下了宝贵的资料。

2.采撷治法

《千金要方》除了收集唐代以前大量方剂外，对于外感热病的治疗方法也注意收载，如《伤寒论》“春夏宜发汗”、“春宜吐”、“秋宜下”等外感热病治法。此外，还注重收集医家的独特疗法，如《卷十·伤寒下》收载了晋代医家阮炳对外感热病的治疗方法，其载：“凡除热解毒，无过苦酢之物，故多用苦参、青葙、艾、栀子、葶苈、苦酒、乌梅之属，是其要也。夫热盛，非苦酢之物不解也。热在身中，既不时治，治之又不用苦酢之药，如救火不以水，必不可得脱免也。”体现了阮氏苦酢清热的用药特点。此法取自《素问·至真要大论》“酸苦涌泄为阴”之意，不失为清热救阴之法，并为后世医家所效仿。

《千金要方》还记载了晋代医家张苗的蒸汗法［1］，认为诸病发热、恶寒、脉浮洪者，便宜发汗，可用烧地布桃叶蒸汗的 方法 发汗，汗出后用温粉粉之，使极燥便愈。此法源于晋代医家支法存，后阮炳及唐代许胤宗等均仿效并发挥而取得良好效果。

五脏论治阴阳毒

阴阳毒仲景已有论述，《千金要方》在此基础上又有阐发，将阴阳毒从五脏论治， 内容 见《卷九·辟温》篇。其曰：

治肝腑脏温病阴阳毒，颈背双筋牵，先寒后热，腰强急缩，目中生花方（桂心、白术、芒硝、大青、栀子、柴胡、石膏、生姜、生地黄、香豉）。

治肝腑脏温病阴阳毒，先寒后热，颈筋挛牵，面目赤黄，身中直强方（元参、细辛、栀子、黄芩、升麻、芒硝、石膏、车前草、竹叶）。

治心腑脏温病阴阳毒，战掉不安，惊动方（大青、黄芩、栀子、知母、芒硝、麻黄、元参、石膏、生葛根、生地黄）。

治脾腑脏温病阴阳毒，头重颈直，皮肉痹，结核隐起方（大青、羚羊角、升麻、射干、芒硝、栀子、寒水石、元参）。

治肺腑脏温病阴阳毒，咳嗽连续，声不绝，呕逆方（麻黄、栀子、紫菀、大青、元参、葛根、桂心、甘草、杏仁、前胡、石膏）。

治肺腑脏温病阴阳毒，热暴气，斑点方（栀子、大青、升麻、芒硝、葱须、豉、石膏、生葛）。

治肾腑脏温病，身面如刺，腰中欲折，热毒内伤方（茵陈蒿、栀子、芒硝、苦参、生葛、生地黄、石膏、葱白、豉）。

有关五脏阴阳毒的内容也见于《千金要方》“脏腑”篇章，记载了五脏在不同季节出现的阴阳毒病证，分别名为“青筋牵病”（肝）、“赤脉拂病”（心）、“黄肉随病”（脾）、“白气狸病”（肺）、“黑骨温病”（肾），并记载了扁鹊对上述病证的 治疗 方法，如青筋牵病，“灸肝肺二俞，主治丹毒牵病，当依源处治，调其阳，理其阴，脏腑之疾不生矣。”

有学者认为，上述内容“是唐代以远的古代医学之说”［4］。笔者认为，《千金要方》在收集、继承的基础上又有发挥。在五脏阴阳毒病证临床表现方面，《千金要方》的归纳较前人更全面、完整。在治疗方面，扁鹊提出了根据病源调阴阳的治疗原则及灸法，《千金要方》则具体提出了药物。这体现了《千金要方》对发斑性外感热病的重视，是唐代对发斑性外感热病治疔经验的 总结 ，对后世有一定的 影响 ，如宋朝庞安时《伤寒总病论》［5］、陈无择《三因极一病证方论》［6］对于阴阳毒从五脏论治在孙氏基础上均有发挥，由上可见，唐以远有关五脏阴阳毒的学术内容赖《千金要方》得以保存，而孙思邈在此基础上又有发挥。是十分珍贵的资料，值得进一步 研究 。

《千金要方》还论述了温风病、劳复、百合、狐惑、黄疸、温疟等外感热病的证治，并主张通过内服药物、环境消毒等方法预防疾病，具有现实指导意义。

重视妇幼之殊

《千金要方》卷二、三、四的《妇人方》及卷五《少小婴孺方》论述了妇幼外感热病的内容，孙氏十分注重妇人、婴儿的特殊体质，因而处方用药别具特色。

《卷二·妊娠诸病·伤寒》篇对妊娠伤寒进行了论述，提出了治疗妊娠伤寒的方剂。如治妊娠伤寒、头痛壮热、肢节疼烦方（石膏、前胡、栀子仁、知母、大青、黄芩、葱白），治妊娠头痛壮热、心烦呕吐、不下食方（生芦根、知母、青竹茹、粳米），治妊娠伤寒服汤后，头痛壮热不歇，宜用此拭汤方（麻黄、竹叶、石膏末），治妊娠伤寒方（葱白、生姜）等，《卷二·妊娠诸病·疟病》提出了治妊娠患疟汤方（恒山、甘草、黄芩、乌梅、石膏）。方中凡用石膏者均在八两以上，说明孙氏对于妊娠伤寒不避辛寒清热。《金匮要略·妇人产后脉证并治》篇治疗妇人产后“乳中虚，烦乱呕逆”［7］的竹皮大丸亦用石膏清热，可见孙氏对仲景思想的继承 发展 ，而对后世医家也多有所启发，如张锡纯《医学衷中参西录》也提到妇人产后“若确有外感实热，他凉药或在所忌，而独不忌石膏”［8］。此外，《卷十·伤寒方下·劳复》篇还论述了妇人阴易病等。

《卷三·中风》指出：“凡产后角弓反张，及诸风病，不得用毒药，惟宜单行一两味，亦不得大发汗，特忌转泻吐利，必死无疑。”认为妇人产后元气大伤、体质虚弱，治疗当谨慎用药，以免进一步损伤正气。孙氏治疗产后中风的方剂大都以驱邪与扶正并用，以达到驱邪而不伤正的目的。如治在蓐中风，背强不得转动的甘草汤，以麻黄、葛根解表发汗，黄芩清热解毒，杏仁肃肺利气，川芎活血化瘀，再以干地黄、麦冬、栝楼根养阴生津，并以甘草补气、调和诸药。篇中诸如此类方剂比比皆是、不可胜数。

《卷五上·伤寒》指出：“夫小儿未能冒涉霜雪，乃不病伤寒也。大人解脱之，久伤于冷，则不论耳。然天行非时之气，其亦得之，有时行疾疫之年，小儿出腹便患斑者也。治其时行节度，故如大人法，但用药分剂少异，药小冷耳。”认为小儿一般不病伤寒，但如果天行非时之气，则小儿易感时行疫疾，其治疗方法与大人相同，但由于小儿身体弱小尚未发育完整，生理机能也未完善，因此，药物剂量有异，用药剂量与大人的剂量相比应当小，服用时药汤温度不可过热。因此《卷五·少小婴孺方》中所载汤剂处方剂量大都以铢为单位，很少有单味药物剂量超过一两的，反映了孙氏治疗小儿外感病的特点。

【 参考 文献 】
　　1 孙思邈.备急千金要方［m］.北京：人民卫生出版社，1956：173，174.

2 陈延之著，高文柱辑校.小品方辑校［m］.天津：天津 科学 技术出版社，1983：45～61.

3 钱超尘.千金翼方诠译［m］.北京：学苑出版社，1995：453.

4 王永谦.试论《千金要方》的脏腑温病［j］.陕西中医，1987，8（3）：126.

5 浠水县卫生局.《伤寒总病论》释评［m］.湖北：湖北科学技术出 版社，1987：265～272.

6 陈 言.三因极一病证方论［m］.北京：人民卫生出版社，1957：72～74.

7 李克光.金匮要略讲义［m］.上海：上海科学技术出版社，2002：244.

8 张锡纯.医学衷中参西录［m］.第二版.河北：河北人民出版社， 1977：285.