【摘要】 目的：回顾35例主动脉夹层动脉瘤病例资料，总结外科治疗经验。方法：35例中，debakeyⅰ型19例，ⅱ型6例，ⅲ型10例。25例手术治疗，8例行bentall术，5例行升主动脉置换，同时主动脉瓣成形3例，2例行胸主动脉置换，10例置入支撑型人工血管。10例拒绝手术。结果：手术死亡2例，非手术10例中,6例死亡，4例转慢性化趋稳定出院。结论：对主动脉夹层动脉瘤应积极手术，ⅰ、ⅱ型可急诊手术，ⅲ型可置入支撑型人工血管。早诊断、急诊手术是抢救成功的关键。
【关键词】 主动脉夹层动脉瘤 主动脉 持续选择性脑灌注
资料与方法
2002年7月～2008年8月收治主动脉夹层动脉瘤患者35例，男26例，女9例；年龄29～65岁，平均41±5.4岁。急诊入院29例，发病2周后入院6例。主要临床表现突发剧烈胸痛者29例，心慌、气短18例，上腹痛、腹胀13例，少尿或无尿5例。经彩色超声心动图、增强ct及mri确诊，瘤体直径4.5～8.1cm，平均6.1±1.3cm。debakey分型：ⅰ型19例，ⅱ型6例，ⅲ型10例，合并主动脉瓣关闭不全19例。术前有高血压病史27例，马凡氏综合征8例。
治疗方法：患者入院后尽快完善检查，诊断明确后进行生命体征监护，充分镇痛、镇静、止咳、通便；运用硝普钠、钙离子拮抗剂、β-受体阻断剂，必要时应用冬眠合剂；收缩压维持在100～110mg，注意尿量。本组10例拒绝手术，采取保守治疗。ⅰ、ⅱ型6例，4例夹层破裂猝死，1例左心衰，室颤死亡，1例存活转慢性化。ⅲ型4例均存活，2例形成壁内血肿，2例病情稳定出院。25例手术治疗，ⅰ、ⅱ型中8例行bentall手术，5例行升主动脉置换，其中次全弓置换1例，同期主动脉瓣成形3例。股动脉插管2例，升主动脉插管3例，右锁骨下动脉插管11例。单纯低温体外循环3例，深低温停循环加选择性脑灌注10例。ⅲ型2例行胸主动脉人工血管置换，8例选择介入治疗，置入支撑型人工血管。
结 果
本组手术死亡2例，均为ⅲ型，1例为支撑型人工血管置入术后内漏,恶性高血压5小时后瘤体破裂死亡，1例为胸主动脉置换术中吻合口并发不可控制出血死亡。ⅰ、ⅱ型手术无死亡病例,均治愈出院。主要并发症：吻合口出血。
讨 论
主动脉夹层动脉瘤自然预后极差，死亡原因主要为瘤破裂，年存活率仅10%［1］。本组资料中，未手术组10例中6例死亡，而ⅰ、ⅱ型急诊手术组无死亡病例,因此对ⅰ、ⅱ型急慢性主动脉夹层动脉瘤宜采取手术为主的综合治疗。急性期患者在药物治疗同时急诊手术，防止夹层继续剥离及左心衰，降低破裂及死亡率。ⅲ型夹层动脉瘤急性期手术治疗与药物治疗效果大致相同，死亡率高、并发症多，而介入置入支撑型人工血管封堵夹层撕裂入口，扩大真腔，清除假腔，改善远端器官组织血运，防止继续扩张及破裂，避免了开胸手术风险及并发症，效果好［2～3］。对ⅲ型可首选支撑型人工血管置入，辅助药物治疗。ⅲ型有下列指征者考虑急诊手术：有破裂征象，疼痛不缓解，脏器供血障碍，瘤体进行性扩张。
总之对主动脉夹层动脉瘤应积极手术，早诊断，急诊手术是抢救成功的关键。但是对主动脉夹层动脉瘤行抢救性姑息治疗，主动脉壁的病理过程不会因部分切除主动脉而终止，仍可发生远期并发症，向远端扩张、破裂等。术后积极治疗原发病，控制血压，预防动脉粥样硬化很重要，定期复查，防患于未然。本组病例少，近期随访效果满意，但远期疗效有待观察。
【参考文献】
1 吴清玉.心脏外科学.济南:山东科学技术出版社,2003:719-738.
2 汪忠稿,陈学明,王仕华,等.微创腔内人工血管治疗主动脉夹层动脉瘤.中华胸心血管外科杂志,2000,16:270.
3 韩冰,张磊,张红光,等.国产支架移植物腔内隔绝术治疗debakeyⅲ型夹层动脉瘤.中华胸心血管外科临床杂志,2003,10:156.
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