目的 比较Ph+急性淋巴细胞白血病（ALL）与慢性粒细胞白血病（CML）急淋变的临床特征。 方法 回顾性分析Ph+ALL患者24例和CML急淋变患者 28例的临床资料，比较两组患者的临床资料、细胞免疫表型分析结果以及临床疗效。 结果 CML急淋变组肝肿大和脾脏肿大比例显著高于Ph+ ALL组（P<0.05或P<0.01）。CML急淋变组WBC>10×109/L比例显著高于Ph+ ALL组（P<0.05）。治疗前两组融合基因拷贝数差异无统计学意义（P>0.05）。16例Ph+ALL患者治疗后达到缓解，Bcr/abl融合基因拷贝数平均（0.4±0.1），10例CML急淋变患者达到血液缓解，Bcr/abl融合基因拷贝数平均（50.1±15.4），两组比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。Ph+ALL组CR发生率显著高于CML急淋变组（P<0.05），平均生存率显著长于CML急淋变组（P<0.01）。 结论 Ph+ALL与CML急淋变具有不同的临床特征和不同的遗传性特征。Ph+ALL诱导完全缓解后，Ph染色体呈阴性，而CML急淋变诱导缓解后Ph染色体仍然存在。Ph+ ALL完全缓解率高于CML急淋变患者，平均生存时间长于CML急淋变患者。
Ph+急性淋巴细胞白血病；慢性粒细胞白血病急淋变；细胞免疫表型分析
R733.71 B 1673-9701（2014）34-0035-04
急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是起源于白血病干细胞的一种疾病，儿童ALL治疗效果好，预后相对较好。慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）根据疾病发展过程分为慢性期、加速期及急变期，急变期是其终末阶段。Ph染色体是CML的标志性染色体，也存在某些ALL中以及少数急性髓系白血病、真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征中，是ALL常见的不良预后因素，Ph+ ALL占成人ALL的20%～40%，具有耐药率高、易复发和预后差等特点。20%～30%的CML急变为急淋变，而CML急淋变与Ph+ALL比较，具有不同的临床特点。本研究回顾性分析PH+ALL 患者24例和CML急淋变患者 28例的临床资料，探讨其临床特征、预后等情况。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
病例来源为2008～2012年在我院治疗的Ph+ ALL患者24例和CML急淋变患者28例，随访时间超过12个月。Ph+ ALL组男14例，女10例，平均年龄（45.1±12.4）岁；CML急淋变组男16例，女12例，平均年龄（42.5±14.7）岁。
1.2 研究方法
回顾性分析患者临床资料以及免疫表型和随访结果，比较两组患者临床特征、免疫表型特征以及随访结果。（1）免疫表型分析方法：骨髓标本2～4 mL，肝素抗凝，淋巴液梯度离心单个核细胞，活细胞免疫荧光法标记，淋系单抗包括T系和B系，髓系单抗，干/祖细胞抗原（human leukocyte antigen DR，HLA-DR），CD34等。胞浆抗原、CD34≥10%，其他表型≥20%为阳性。（2）bcr/abl融合基因检测：骨髓标本肝素抗凝，提取骨髓液单个细胞，采用酸性异硫氰酸胍-酚-氯仿提取总DNA，QT-PCR法获得bcr/abl融合基因转录本。（3）形态学分型：骨髓标本涂片，瑞吉染色以及组织化学染色，包括过氧化物酶染色、碱性磷酸酶染色、特异性酯酶染色、非特异性酯酶染色、糖原染色，进行形态学分型。
1.3 治疗方案
1.3.1诱导方案 均给予标准VDCLP方案，第1、8、15、21天，长春新碱（浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20043326）1.5 mg/m2；第1、2、3、15、16、17天柔红霉素（阿特维斯（佛山）制药有限公司，进口药品注册证号H20100552）40 mg/m2；第1、15天环磷酰胺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32020856）800 mg/m2；第15～24天左旋门冬酰胺酶（协和发酵工业株式会社，H20030570）1万U/d；第1～28天泼尼松（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021520）40 mg/m2。
1.3.2 巩固治疗 患者完全缓解后，序贯给予COAP、CHOP、EA、MAE方案治疗。O为长春新碱，M为米托蒽醌（江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H32020 964），A为阿糖胞苷（浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20054695），E为依托泊苷（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H10940003）。第1天长春新碱1.5 mg/m2；第1～3天柔红霉素40 mg/m2；第1天环磷酰胺800 mg/m2；第1～7天阿糖胞苷150 mg/m2，第1～7天泼尼松40 mg/m2，第1～3天米托蒽醌12 mg/m2；第1～7天依托泊苷75 mg/m2。经济条件允许的患者家用伊马替尼（Novartis Pharma Schweiz AG，进口药品注册证号：H20100238）400 mg/d。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件，计数资料除了表3中“伴T细胞系抗原表达”项采用Fisher精确概率法检验外其他均采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床资料比较
两组患者性别比和平均年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）；CML急淋变组肝脏肿大比例和脾脏肿大比例显著高于Ph+ ALL组（P<0.05或<0.01）。见表1。24例Ph+ ALL 患者中22例患者为典型Ph染色体异常，28例CML急淋变患者26例患者为典型Ph染色体异常（图1）。
2.2 实验室结果比较
两组PLT<50×109/L、Hb<60 g/L、肝功能异常比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。CML急淋变组WBC>10×109/L比例显著高于Ph+ ALL组（P<0.05）。见表2。
2.3两组免疫表型比较
两组免疫表型比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。24例Ph+ ALL患者，18例表现为单纯B淋巴细胞系抗原HAL-DR，CD10、19、79a；1例患者伴表达T淋巴细胞抗原CD2、3、7；5例患者伴表达髓系抗原CD13、33。28例CML急淋变患者中17例表达单纯B淋巴细胞系抗原HAL-DR，CD10、19、34；1例患者伴表达T淋巴细胞抗原CD2、3、7；10例患者伴表达髓系抗原CD13、33。
2.4 Bcr/abl融合基因检测结果
治疗前，Ph+ALL患者融合基因拷贝数平均（70.1±18.5），CML急淋变患者平均（73.8±21.7），两组比较差异无统计学意义（t=0.656，P>0.05）。16例Ph+ ALL患者治疗后达到缓解，Bcr/abl融合基因拷贝数平均（0.4±0.1），10例CML急淋变患者达到血液缓解，Bcr/abl融合基因拷贝数平均（50.1±15.4），两组比 较差异有高度统计学意义（t=15.788，P<0.01）。
2.5 临床疗效和不良反应
Ph+ ALL组CR发生率显著高于CML急淋变组（P<0.05），平均生存率显著长于CML急淋变组（P<0.01）。Ph+ ALL组21例患者出现不良反应，CML急淋变组24例出现不良反应，主要为恶心呕吐、腹泻、便秘、皮疹、脱发、消化道不良反应、皮疹，经对症处理后缓解。两组不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
目前依据ALL不同的生物学特性制定相应的治疗方案已取得较好疗效，约80%儿童和30%成人能获得长期无病生存，且有治愈可能。伴Ph染色体，即t（9，22）（q34；q11）的急性淋巴细胞白血病（ALL）为极高危组，常伴附加染色体异常，免疫分型诊断以CD10+的前B细胞型为主，部分协同表达髓系抗原，CD34+患者占一半以上。Ph+ALL发生率随年龄增加显著高，在≤15岁、15～40岁、40～60岁以及≥60岁各年龄阶段发生率为2%～5%、18%、46%和35%。Ph+ALL具有发病年龄偏高（>10岁），初诊时白细胞计数高，幼稚细胞数高，血小板计数较低，FAB-L2型，肝脾大和常有CNS-L等临床特征。虽然标准诱导缓解化疗方案也可以取得完全缓解（CR），但由于疾病早期耐药，获得缓解期和生存期较短。中位生存时间为8～16个月，无病生存率不超过10%。
CML是一种影响血液及骨髓的恶性肿瘤，其特点是产生大量不成熟白细胞，其在骨髓内聚集，抑制骨髓正常造血；且能通过血液全身扩散，导致患者出现贫血、出血、感染及器官浸润等。CML的病因仍未明确，约90%～95%患者出现Ph染色体。Ph染色体是CML特异性染色体改变，成人20%～40%ALL和5%儿童ALL也会出现Ph染色体。Ph染色体是22q11的bcr基因和9q34的abl基因形成融合基因bcr/abl，编码原癌蛋白，原癌蛋白激活酪氨酸激酶，在CML的发生和发展过程中发挥重要作用。因bcr基因的断裂点存在差异，因此可形成不同的融合基因，典型的CML大部分融合基因在主要断裂点簇集区内断裂而融合，编码胞浆蛋白分子量210kD，即P210融合蛋白，其他较少见的融合基因主要编码P190融合蛋白等。P210融合蛋白和P190融合蛋白均具有异常高的酪氨酸激酶活性，存在P190融合蛋白的ALL复发率、恶性程度均较存在P210融合蛋白的ALL患者。Bcr/abl是CML和Ph+ALL的启动因子，但其在分子水平以及临床特征等方面存在较大的差异。Ph+ALL拷贝数目异常以及bcr/abl下游发生突变，使Ph+ALL侵略性更强，并使其表现出很多附加的遗传学变化。在本研究中Ph+AAL组外周血白细胞计数显著低于CML急淋变组，肝肿大、脾肿大比例显著低于CML急淋变组，完全缓解率高于CML急淋变组，平均生存期显著长于CML急淋变组。两组免疫表型无显著差异，主要表达B淋巴系的抗原，可伴随髓系抗原或者T细胞抗原，表明Ph+ALL预后差、复发率高，而CML急变期常规化疗效果也很差。CML急淋变的缓解率约50%，急髓变的缓解率低于20%，并且缓解期持续时间段，很快就会再次进入急变期。
Bcr/abl蛋白可异常持续激活酪氨酸激酶，后者催化磷酸基团从三磷酸腺苷转移到酪氨酸残基上，这是正常造血细胞转变为恶性造血细胞的核心。伊马替尼是2-苯胺基嘧啶衍生物的一个小分子，对bcr/abl酪氨酸激酶具有高选择性的抑制作用。造血干细胞抑制是治疗ALL的有效方法，但是必须待疾病缓解后才能进行。虽然异基因造血干细胞移植疗效优于常规化疗，但是目前接受异基因造血干细胞移植的患者比例较低，这与缺乏供者、耐药性疾病、移植前复发、患者年龄高等因素有关。Ph+ALL患者行伊马替尼治疗后，接受造血干细胞移植的比例会显著升高，且可获得长期生存。Ph染色体大多仅在造血细胞的恶性克隆中存在，并随着恶性造血细胞克隆消失而消失。本研究中Ph+ALL患者经治疗诱导达完全缓解后，Ph+骨髓细胞消失，而CML急淋变患者诱导缓解达完全缓解后，仍存在Ph染色体阳性的骨髓细胞，提示Ph+ALL经化疗达完全缓解后，细胞遗传学、分子生物学异常均能得到纠正，而CML急淋变患者虽然血液学达完全缓解，但是细胞遗传学并没有完全缓解，也没有纠正分子生物学异常。
总之，Ph+ALL与CML急淋变具有不同的临床特征和不同的遗传性特征，Ph+ALL诱导完全缓解后，Ph染色体呈阴性，而CML急淋变诱导缓解后Ph染色体仍存在。Ph+ALL完全缓解率高于CML急淋变患者，平均生存时间长于CML急淋变患者。
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