结核病已成为全球性的公共卫生问题，耐多药，广泛耐药结核病的出现和蔓延，严重阻碍了结核病防治工作的进程，部分结核病患者同时罹患糖尿病、乙型肝炎、艾滋病等基础性疾病，为结核病的治疗增加了难度。药学工作人员应密切配合临床，遵循个体化治疗方案，密切监测治疗过程中出现的不良反应，为临床提供药物治疗的建议性意见，及时调整用药方案，加强合理用药，降低医疗费用，提高肺结核的治愈率。
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及全身各个器官和组织，但以肺结核最常见。我国政府十分重视结核病的防治工作，对包括涂阴患者在内的所有肺结核活动性患者提供免费治疗;药学人员在做好药品接收、在库保养、出入库登记等常规工作的基础上，要重点做好用药指导、参与临床联合用药方案的制订、书写药历，发挥药师在肺结核治疗治疗过程中的积极作用。
1.用药指导
1.1用药交代
目前抗结核药多数采用板式组合包装，即患者每次顿服的多种抗结核药物的片剂和胶囊剂，按规定方案和一定剂量压制在同一铝塑板上，其剂型有片剂或胶囊剂，常用组合有：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇及异烟肼+利福平。患者领取药物时，药学人员除交代药物服用的时间、剂量、次数外，应及时告知患者服用该品后，利福平类药物带砖红色，代谢后会引起大小便、唾液、痰液、泪液等可能会呈橘红色;结核患者在发热使用退烧药时，应避免使用对乙酰氨基酚，这是由于异烟肼、利福平可诱导肝细胞色素P-450，可增加对乙酰氨基酚肝毒性及肾毒性;开始服药后会出现头晕、头痛、失眠、精神兴奋等中枢症状，不需停药可逐渐消失。
1.2用药后出现一般副作用处置指导
板式抗结核组合药物强化治疗期出现的主要不良反应包括胃肠道刺激症状、皮肤过敏、关节疼痛、肝功能损害等，一般不需要特别处置，对症处理即可，用药时间长以及对异烟肼代谢慢的患者，可出现四肢麻木感、灼烧感、针刺样疼痛等外周神经炎的副作用，可用少量维生素B6治疗。患者服用抗痨药后定期复查肝功能时，一旦出现药物性肝损伤，应及时停药，根据肝功能损伤程度，选用适宜的药物给予保肝治疗。
1.3耐多药用药指导
近年来，耐两种或两种以上抗结核药物的耐多药结核病及广泛耐药结核病病例不断增加，为结核病的治愈，形成了巨大的挑战。分子学研究表明，结核分枝杆菌的耐药因素大多由于基因突变，如与异烟肼耐药的相关基因主要有：katG、inhA，药学工作人员应积极配合临床医师，严格按照药敏试验的结果，合理选择抗结核药物，制定适合患者的个体化治疗，监测药物长期使用可能出现的毒性反应，坚持长期和规律性用药的原则，可以减少耐多药结核病及广泛耐药结核病病人的死亡率。
1.4合并其他疾病用药指导
日常工作中，常发现部分结核病患者罹患其他基础性疾病，如：糖尿病、乙型肝炎、艾滋病等，药学人员需根据病人的性别、年龄、体重等实际情况，合理配伍适宜的药物，有效控制基础性疾病，彻底治愈肺结核。
1.4.1合并糖尿病 糖尿病合并肺结核，病变性质一般以渗出、干酪样变为主，可侵犯多个肺野，同时伴有支气管播散，导致治疗难度大，复发率高;许多临床试验证实，良好的血糖控制，延长化疗疗程是糖尿病合并肺结核的治疗关键;糖尿病患者在应用左氧氟沙星抗结核治疗时，应注意其血药峰浓度，血药峰浓度较高时注意减量;对氨基水杨酸易析出结晶损害肾脏，吡嗪酰胺可显著影响肾脏对尿酸的排泄，肾功能敏感指标亦可出现异常，用药期间应注意监测，以防出现不良损害。
1.4.2合并乙型肝炎 乙型肝炎患者或病毒携带者，在临床上主要表现为肝功能损害，而抗结核治疗的药物不良反应之一就是肝损害;他们在抗结核治疗时出现肝损害的危险，是非乙型肝炎患者的5.83倍，HBeAg阳性免疫耐受期患者在抗结核治疗时发生肝损害的危险陛，是HBeAg阴性非活动性乙型肝炎病毒携带者的2.10倍。研究表明，乙型肝炎患者或病毒携带者服用抗结核药出现肝功能异常，与抗结核药物所致HBV再激活有关，病毒载量越高，肝损害发生率也越高，所以患者治疗期间出现肝功能损害时，不能仅给予保肝治疗而应选用适当的抗病毒药物，抑制HBV的复制，尽早使患者的肝功能恢复，有利于患者顺利完成抗结核治疗。
1.4.3合并HIV HIV患者由于自身免疫力的低下，是感染结核病的高危人群，活动性结核又可加速HIV感染者的病情进展，所以定期给HIV患者进行结核病筛查，早发现，早治疗，是降低病死率的关键。WHO推荐，大多数艾滋病合并结核病患者在标准抗结核疗程6个月，即：使用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇;强化治疗2个月，使用异烟肼+利福平维持治疗4个月，都能取得良好的治疗效果;如果胸片有空洞或者细菌学检查(痰涂片，痰培养)阳性者，抗结核治疗疗程可延长至9个月。曾有报道使用奈韦拉平出现症状性肝炎(包括肝坏死)，所以对用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者应避免同时使用奈韦拉平。
2.书写药历
2.1确保患者用药安全、有效
作为药师参与药物治疗和实施药学服务而建立的用药档案，药学人员在肺结核患者治疗过程中，对特殊患者如：有药物过敏史、耐药史、伴基础性疾病的患者，要及时书写药历，实事求是地记录动态、连续、客观的用药过程，依据药效表现、不良反应、治疗药物监测(TMD)、各种实验室检查数据等资料，为临床提供药物治疗的建议性意见，及时调整用药方案有针对性地提供用药指导和药学服务。
2.2有效降低患者用药费用
为保证有限的药物资源取得最大的健康效益，有效降低肺结核患者用药费用，药师应密切配合临床，在确保患者用药安全、有效的基础上，选用最经济的用药方案，减轻患者的经济负担，为肺结核患者的康复，即用起到事半功倍的作用。
3.讨论
结核病治疗必须遵循：早期、联合、适量、规律、全程的原则。药学工作人员应密切配合临床，对儿童使用成人包装剂量的药物时，应使用适宜的工具分割药片，确保剂量准确;对特殊人群要遵循个体化治疗方案，监测治疗过程中出现的不良反应，并采取相应的应对措施;对患者服用抗结核药物的耐受性和依从性进行恰当的评估，完整地书写药历，确保临床用药的安全、有效、经济，从而提高结核病的治愈率。
作者：冯振兴 范亚刚 来源：中国医药科学 2016年2期
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